郭 曉，韓永生，費瑞芝

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

神經(jīng)重癥患者多有意識障礙、呼吸困難、氣道分泌物增加、咳排痰能力下降、機械通氣等癥狀是呼吸障礙的高危人群[1-2]。袁立等[3]指出吸痰操作如：吸痰方式、壓力、深度等均可引起患者顱內(nèi)壓力（intracranial pressure，ICP）一過性急劇升高，繼而對神經(jīng)重癥患者病情產(chǎn)生影響。本文將吸痰適應(yīng)征、時機、吸痰深度及壓力等多個方面進行對探討不同因素對神經(jīng)重癥患者吸痰安全的影響。

1 掌握恰當?shù)奈档闹刚髋c時機

美國呼吸治療學會[4]不對患者臨床使用氣道內(nèi)吸痰的處理方式，當其出現(xiàn)下列任何一項指標時再進行吸痰處理，首先在聽診期間產(chǎn)生呼吸道痰鳴音內(nèi)有明顯的大水泡音；血氧飽和度下降或血氧分壓下降；患者不能自主進行有效的咳嗽且出現(xiàn)頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合癥；清醒患者主訴憋氣，主動示意吸痰；懷疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的誤吸時。我國學者提出[1]：當患者出現(xiàn)呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降、呼吸機顯示鋸齒狀流速和/或波形等，聽診可聞及較多濕羅音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征時予以吸痰。不宜定時吸痰，應(yīng)按需吸痰。Pedersen等[5]研究表明，氣道內(nèi)的分泌物在8 h內(nèi)緩慢形成，如患者8 h內(nèi)無吸痰指征，應(yīng)進行1 次吸痰。

2 合適神經(jīng)重癥患者的吸痰負壓吸引壓力

成人氣道分泌物的吸引專家共識(2014)建議：吸痰時負壓控制在-80～-120mmHg(-10.7～-16.0kPa),痰液黏稠者可適當增加負壓[6]。而國內(nèi)教材中，推薦的吸引負壓范圍從-300～-400mmHg(-40.0-～53.3kPa)[7]。吸痰壓力差距巨大，因此有學者就此問題進行研究，對于重型顱腦損傷患者，選擇什么負壓值既能有效清除呼吸道分泌物，又能避免加重顱腦損傷，下面對國內(nèi)外的研究進行闡述。

3 開放式吸痰與密閉式吸痰應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者吸痰安全的比較

國內(nèi)外研究均表明：密閉式吸痰在顱內(nèi)壓、肺容量、患者的情緒等方面都要好于常規(guī)的開放式吸痰，能降低交叉感染的機率、有效預(yù)防和控制重型顱腦損傷術(shù)后機械通氣患者的不良事件發(fā)生率，從而對改善顱腦手術(shù)患者的預(yù)后有積極作用。還有效避免外源性感染，降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露及環(huán)境污染，有效切斷患者間的交叉感染途徑，吸痰更及時、簡便，提高人工氣道的護理水平，同時也降低了護理工作量，提高了工作效率、護理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

4 臨床工作中提高神經(jīng)重癥患者吸痰安全的新技術(shù)

新型的護理與臨床結(jié)合模式：支氣管鏡灌洗聯(lián)合常規(guī)吸痰；密閉式吸痰管聯(lián)合呼吸過濾器；膨肺吸痰術(shù)等均取得顯著成效：不僅降低患者肺不張的發(fā)生率、提高肺的潮氣量、降低氣道阻力及二氧化碳分壓，還避免吸痰時氧分壓及氧飽、血壓、顱內(nèi)壓的劇烈波動，減少氣道黏膜損傷，控制肺部感染。

5 未來研究方向

有研究提出負壓吸痰時間應(yīng)＜10 s，整個吸痰時間應(yīng)＜15 s 為佳。吸痰時選擇適合體位，如抬高床頭15-30°側(cè)臥位使頭部稍后仰，可解除舌根對咽喉部的堵塞增加咽喉部通道弧度，減少心率增快，血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生，降低卒中再發(fā)風險。

目前對神經(jīng)重癥患者氣道管理方面的研究多以吸出痰液量、血流動力學改變、帶管時間、住院時間等作為評價指標，并且缺乏系統(tǒng)、全面的評價。期待未來更大樣本的循證研究科學、全面地評價吸痰的效果和安全性，以進一步減少吸痰并發(fā)癥，降低平均住院天數(shù)、花費，改善患者愈后。