楊 勇

（昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南昆明 650050）

上肢手術(shù)部位主要包括手部、腕部、肘部、上臂、肩部等，包括數(shù)百種手術(shù)術(shù)式，對(duì)于麻醉效果要求各不相同[1]。尤其在前臂、上臂等手術(shù)過程中，主要采用臂叢神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行麻醉，確保手術(shù)患肢能夠在手術(shù)中處于最佳狀態(tài)，配合開展上肢手術(shù)。傳統(tǒng)上肢手術(shù)中主要采用傳統(tǒng)穿刺定位方法，根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志確定神經(jīng)位置，麻醉阻滯效果容易受到多種因素影響[2]。B型超聲定位方式利用影像學(xué)精準(zhǔn)定位神經(jīng)位置，臂叢神經(jīng)阻滯效果也更好[3]。本研究選取90例上肢手術(shù)患者進(jìn)行麻醉效果研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院2018年3月至2020年1月收治的90例上肢手術(shù)患者進(jìn)行麻醉效果研究，根據(jù)電腦隨機(jī)法分為研究組與對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組男性26例，女性19例；年齡18～65歲，平均年齡（41.58±1.98） 歲；手術(shù)部位：前臂手術(shù)15例，上臂手術(shù)30例；麻醉分級(jí)（ASA）：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)5例；體質(zhì)量44～82 kg，平均 體 質(zhì)量（59.69±1.69）kg。研 究組男性27 例，女性18例，年齡18～64歲，平均年齡（41.91±1.84） 歲；手術(shù)部位：前臂手術(shù)16例，上臂手術(shù)29例；麻醉分級(jí)（ASA）：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)6例；體質(zhì)量45～82 kg，平均體質(zhì)量（59.71±1.72）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)此次調(diào)查全部知情。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備上肢手術(shù)的手術(shù)指征；②無麻醉禁 忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②患精神疾病者；③認(rèn)知、行為障礙者；④皮膚感染者。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)穿刺定位方法，研究組接受B型超聲定位方法。

設(shè)備信息：①彩色多普勒超聲儀：西門子S2000；②8～10 MHz高頻線型超聲探頭。藥物信息：①羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg），濃度0.375%；②鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051093，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），濃度1.5%。

傳統(tǒng)穿刺定位方法：①去枕；②平臥位；③頭偏向健側(cè)，角度為30°；④患肢貼近患者身體，標(biāo)記麻醉路徑；⑤鹽酸利多卡因注射液（0.25%）+羅哌卡因注射液（0.25%）混合1 mg/kg注射；⑥從肌間溝徑路開始進(jìn)行麻醉。

B型超聲定位：肌間溝徑路麻醉：①在超聲引導(dǎo)下開始麻醉手術(shù)，將無菌套包裹在探頭上，并為患者涂抹耦合劑；②根據(jù)超聲顯示情況確定患者上肢結(jié)構(gòu)，確定臂叢神經(jīng)位置；③從肌間溝徑路開始進(jìn)行麻醉；④由外側(cè)進(jìn)針，控制好麻醉劑量，羅哌卡因濃度控制在0.30%～0.55%。

鎖骨徑路麻醉：①使用超聲掃查鎖骨及其周邊組織；②將探頭置于鎖骨上頸部靜脈（3 cm處）上，利用臂叢神經(jīng)影像學(xué)特征判斷位置；③由外側(cè)開始鎖骨上路進(jìn)針，從臂神經(jīng)鞘內(nèi)完成麻醉藥物注射；④鎖骨下路進(jìn)針由頭側(cè)開始；⑤使用超聲探頭掃描喙突內(nèi)側(cè)與鎖骨下，深度約為5 cm則是臂叢神經(jīng)內(nèi)/外/后束；⑥采用平面外技術(shù)進(jìn)針，進(jìn)針方向?yàn)椤巴狻鷥?nèi)”；⑦進(jìn)針后回抽無血，則可以將鹽酸利多卡因注射液（0.25%）+羅哌卡因注射液（0.25%）混合1 mg/kg注射其中，并視情況追加麻藥。若存在神經(jīng)阻滯情況可將濃度為0.75%的羅哌卡因20 mL+濃度為2%的利多卡因5 mL+0.9%的氯化鈉 5 mL進(jìn)行混合，最終混合劑量為30 mL。

兩組患者接受麻醉后，麻醉醫(yī)師要注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)、疼痛感，及時(shí)調(diào)整麻醉注射方案，保障麻醉效果，確保手術(shù)順利開展。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉效果指標(biāo)：①運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間；②麻醉操作完成時(shí)間；③感覺阻滯起效時(shí)間。由此次上肢手術(shù)麻醉效果研究人員負(fù)責(zé)記錄麻醉效果數(shù)據(jù)。

麻醉安全性指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)以下不良反應(yīng)發(fā)生率：①惡心嘔吐；②呼吸抑制；③頭痛頭暈；④心率減慢。由此次上肢手術(shù)麻醉效果研究人員負(fù)責(zé)記錄麻醉后24 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

麻醉阻滯情況：①尺神經(jīng)阻滯率；②正中神經(jīng)阻滯率；③橈神經(jīng)阻滯率。由此次上肢手術(shù)麻醉效果研究人員負(fù)責(zé)記錄神經(jīng)麻醉后麻醉神經(jīng)阻滯情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

對(duì)照組麻醉操作完成時(shí)間低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間小于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s，min）

組別 n 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間麻醉操作完成時(shí)間感覺阻滯起效時(shí)間對(duì)照組 45 5.61±1.64 5.94±1.22 3.81±1.06研究組 45 8.62±1.55 8.95±1.65 5.94±1.09 t 8.947 9.839 9.397 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉安全性比較

對(duì)照組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率為6例（13.33%），研究組無不良反應(yīng)發(fā)生，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉安全性比較[例（%）]

2.3 兩組患者麻醉阻滯情況比較

對(duì)照組尺神經(jīng)完全阻滯11例（73.33%），研究組尺神經(jīng)完全阻滯15例（100.00%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組正中神經(jīng)和橈神經(jīng)完全阻滯率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉阻滯情況比較[例（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)麻醉阻滯是指臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉方法，主要被應(yīng)用于上肢手術(shù)中。在臂叢神經(jīng)阻滯過程中，進(jìn)針位置直接影響進(jìn)針效果[4]。傳統(tǒng)穿刺進(jìn)針方式，主要根據(jù)生理解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)針，麻醉效果受到麻醉醫(yī)師的專業(yè)能力、麻醉經(jīng)驗(yàn)等因素影響，麻醉效果并不穩(wěn)定，穿刺進(jìn)針難度高[5-6]。在B型超聲引導(dǎo)下開始進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可以利用超聲無創(chuàng)顯像能力，清晰展示臂叢神經(jīng)位置以及周邊組織分布情況，麻醉醫(yī)生利用B超顯像結(jié)果進(jìn)行麻醉，進(jìn)針位置可以更加準(zhǔn)確，有利于把握麻醉藥在臂叢神經(jīng)的擴(kuò)散效果，甚至可以對(duì)麻醉藥效發(fā)揮進(jìn)行精準(zhǔn)追蹤，規(guī)避上肢其他重要的血管、神經(jīng)等，極大地降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)性，麻醉效果也更好，麻醉醫(yī)生能夠根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整麻醉方案，確保麻醉過程更加精準(zhǔn)、可靠，減少傳統(tǒng)盲探進(jìn)針麻醉風(fēng)險(xiǎn)，更好地規(guī)避神經(jīng)損傷、中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，緩解惡心嘔吐、呼吸抑制、頭痛頭暈、心率減慢等不良反應(yīng)癥狀[7-8]。

此次研究選擇90例上肢手術(shù)患者進(jìn)行麻醉效果研究，分別行B型超聲定位麻醉方案與傳統(tǒng)盲探穿刺定位方案。研究結(jié)果表明，研究組接受B型超聲定位麻醉方案后，臂叢神經(jīng)麻醉阻滯效果更佳，雖然在麻醉操作完成時(shí)間上要高于對(duì)照組，但運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間更長(zhǎng)，尤其在尺神經(jīng)阻滯效果上明顯高于對(duì)照組。此外，患者在術(shù)后24 h內(nèi)由麻醉引發(fā)的不良反應(yīng)也更低，B型超聲定位下的臂叢神經(jīng)麻醉阻滯更安全說明了B型超聲定位在上肢手術(shù)麻醉中效果更佳。

綜上所述，B型超聲定位方案在上肢手術(shù)中雖然定位時(shí)間較長(zhǎng)，但安全性更高，臂叢神經(jīng)阻滯情況較好，在臨床上具有較高的推廣價(jià)值。