賴艷梅 祝 琴 趙雪云 張 強(qiáng) 黃 亮 張英毅 李遠(yuǎn)平

（樂山市人民醫(yī)院，四川樂山 614000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響著女性的身心健康[1]。雖然乳腺癌的綜合治療模式已經(jīng)建立，精準(zhǔn)醫(yī)療的概念也越來越流行，治療更加規(guī)范和準(zhǔn)確，指南也在迅速更新，但想要可靠地預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后情況仍是個(gè)難題。近年來，營養(yǎng)和免疫狀態(tài)對(duì)癌癥患者預(yù)后的影響越來越受到關(guān)注。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）是一個(gè)評(píng)估癌癥患者營養(yǎng)和免疫狀況的指標(biāo)，許多研究發(fā)現(xiàn)PNI是多種惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)[2]，目前關(guān)于PNI在乳腺癌患者預(yù)后評(píng)估中的作用研究較少，本研究旨在探討術(shù)前PNI評(píng)估乳腺癌患者預(yù)后以及與臨床病理的關(guān)系，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析樂山市人民醫(yī)院2016年6月至2018年1月收治的150例女性乳腺癌患者的臨床資料，年齡38～78歲，平均年齡（56.7±7.1）歲；≤60歲患者119 例，＞60歲患者31例；根據(jù)美國腫瘤研究聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟TNM委員會(huì)共同制定的《ajcc腫瘤分期手冊(cè)》[3]進(jìn)行分期：T分期：Ⅰ-Ⅱ期患者139例，Ⅲ-Ⅳ期患者11例；N分期：0期74例，1期76例。所有患者均行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②術(shù)前未行新輔助化療、放療者；③術(shù)前無免疫系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②不同意參與本研究者。

1.2 方法

收集患者病歷資料并提取術(shù)前3 d內(nèi)主要的檢驗(yàn)參數(shù)及術(shù)后臨床病理資料，包括年齡、腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PNI、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）狀態(tài)及患者的生存情況等，PNI=10×白蛋白（g/dL）+0.005×淋巴細(xì)胞（/mm3）。所有患者自手術(shù)之日起隨訪。前3年每6個(gè)月在門診部接受隨訪復(fù)查，之后1次/年。隨訪期間行查體、超聲及胸部X線檢查，觀察是否局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨訪截止于2019年6月，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。無病生存期（DFS）定義為從手術(shù)到第一次復(fù)發(fā)（局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)乳腺癌、其他第二原發(fā)癌或任何原因死亡）的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；Kaplan Meier法計(jì)算DFS，并行單因素對(duì)基線資料進(jìn)行篩選，Cox回歸模型多因素分析及Log-rank檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PNI與臨床病理特征分析

此研究共納入150例乳腺癌患者，年齡24～79歲，平均年齡（51.2±0.7）歲。術(shù)前PNI的平均值為53，以此值作為預(yù)測(cè)乳腺癌預(yù)后的臨界值，PNI分＞53為高PNI組，＜53為PNI組，其中79例為低PNI組，71例為高PNI組。對(duì)比分析高PNI組與低PNI組年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER、PR及HER2狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低PNI組與高PNI組的T分期、Ki-67狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

2.2 影響乳腺癌患者DFS的因素分析

單 因 素 分 析 結(jié) 果 提 示：PR（HR=3.059，95%CI=1.090～8.585，P=0.034）、PNI（HR=2.897，95%CI=1.031～8.138，P=0.044）為影響乳腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Cox 回歸模型多因素分析顯示：PR、PNI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能為影響乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 影響三陰性乳腺癌患者DFS的因素分析

納入研究的患者中有24例為三陰性乳腺癌，結(jié)果表明高PNI組年齡、T分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與低PNI組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PNI在三陰性乳腺癌患者DFS中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌是一種常見的女性惡性腫瘤，目前治療效果雖然有了很大的進(jìn)步，但仍有部分患者的預(yù)后不令人滿意，中國女性乳腺癌的死亡率仍位于世界前列[4]。腫瘤的治療效果不僅取決于腫瘤分期的早晚，還與患者的營養(yǎng)和免疫情況緊密相關(guān)?；颊叩臓I養(yǎng)與免疫情況對(duì)其預(yù)后具有重要的作用，目前反映乳腺癌患者營養(yǎng)和免疫狀況的預(yù)后指標(biāo)仍較少[5]。

表1 PNI與臨床病理特征的關(guān)系[例（%）]

表2 影響乳腺癌患者DFS的因素分析

PNI是一種新的系統(tǒng)免疫營養(yǎng)指標(biāo)，能反映宿主的免疫和營養(yǎng)狀況，是多種腫瘤的重要生物標(biāo)志物。日本學(xué)者小野寺最初提出PNI，并用于評(píng)估消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)于消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的判斷起到較好的效果[6]。隨后又有研究發(fā)現(xiàn)PNI與腫瘤的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，是多種癌癥患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素，但在乳腺癌患者中的運(yùn)用研究甚少。本研究表明PNI可以預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后，獨(dú)立于傳統(tǒng)的TNM分類。高PNI組乳腺癌患者的DFS明顯低于低PNI組。本研究進(jìn)行的多變量分析表明，PNI是DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

PNI的過高和乳腺癌較差的生存率之間的關(guān)系是復(fù)雜和不清楚的。乳腺癌通常是一種與營養(yǎng)過剩有關(guān)的疾病，肥胖是絕經(jīng)后婦女患乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素[7]。對(duì)于乳腺癌患者來說，較高的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與預(yù)后不良和治療抵抗有關(guān)[8]。既往研究表明[9]，PNI與BMI之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系?？偟膩碚f，我們推測(cè)PNI過高可能與乳腺癌患者化療反應(yīng)不良和預(yù)后不良有關(guān)，此推測(cè)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究的主要局限性是研究的回顧性和單中心設(shè)計(jì)。無法排除這種可能性，即定義不清的臨床病理參數(shù)在患者隊(duì)列中的不平等分布可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。因此，需要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)本研究的發(fā)現(xiàn)。

PNI是一種易于測(cè)定、可重現(xiàn)和廉價(jià)的檢測(cè)方法，本研究顯示PNI與乳腺癌患者的DFS相關(guān)，高PNI是乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前PNI是乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。