張?chǎng)瞧G，邱曉燕，韓 笑，陶子奇

吞咽障礙是腦卒中病人高發(fā)并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等，并伴有發(fā)音不清、營養(yǎng)不良等，病情嚴(yán)重者可發(fā)生窒息造成死亡[1]。吞咽障礙不僅對(duì)病人生理、心理健康造成嚴(yán)重影響，也給病人家庭和社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)[2]。有調(diào)查研究表明，腦卒中病人約有一半以上伴有不同程度的吞咽障礙，引發(fā)攝食困難[3]。對(duì)吞咽障礙病人實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善其吞咽功能，但病人接受傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的依從性不高。群組管理作為新型疾病管理模式，能夠?qū)⒅委熀凸芾碛行ЫY(jié)合，將相同病種的病人集中在一起，統(tǒng)一由干預(yù)人員對(duì)其診治和健康宣教[4]。本研究中對(duì)我院收治的腦卒中吞咽障礙病人實(shí)施基于群組管理的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2019年10月我院收治的腦卒中吞咽障礙病人104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各52例。對(duì)照組男32例，女20例；年齡34～80(60.42±7.35)歲；病程2個(gè)月至9年(3.92±0.55)年；文化水平：小學(xué)及以下12例、初中18例、高中14例、?？萍耙陨?例。觀察組男30例，女22例；年齡35～79(60.25±7.19)歲；病程3個(gè)月至10年(3.81±0.62)年；文化水平：小學(xué)10例、初中17例、高中15例、?？萍耙陨?0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均經(jīng)頭顱CT、核磁共振成像(MRI)檢查結(jié)合臨床癥狀確診為腦卒中；②均存在吞咽功能障礙，洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；④病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能不全；②合并咽喉部局部病變；③存在認(rèn)知功能障礙；④存在聽力功能障礙；⑤近期服用影響吞咽功能藥物。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)人員向病人發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，并告知病人訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、目的和相關(guān)注意事項(xiàng)。主要包括：①基礎(chǔ)訓(xùn)練。包括舌肌訓(xùn)練、頰部肌肉和咀嚼肌訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、喉上抬訓(xùn)練等。②吞咽訓(xùn)練。干預(yù)人員蘸少量水的冰凍醫(yī)用棉棒刺激病人咽后壁、軟腭和舌根，促進(jìn)病人自行做吞咽動(dòng)作。若病人無法完成，則可做空咽動(dòng)作。每次30 min，每天2次。③進(jìn)食訓(xùn)練。干預(yù)人員囑咐病人取坐位，用適宜小勺子從健側(cè)進(jìn)行喂食，用勺子輕壓病人舌后部位以起到刺激作用，并將食物放于舌根部位，刺激后咽反射，在進(jìn)食時(shí)遵循少食多次的原則。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于群組管理的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 分組

將52例病人，以每組5例或6例病人分為10組或11組，并盡可能安排同組病人洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)相同，組內(nèi)通過投票選出本組組長。組長統(tǒng)計(jì)組內(nèi)各成員的聯(lián)系方式，建立通訊錄，在訓(xùn)練期間組員間可通過微信、電話等方式相互交流心得。

1.2.2.2 干預(yù)方法

所有病人集中訓(xùn)練4周，1次/周。在集中訓(xùn)練前，干預(yù)人員用電話、微信等方式將本周訓(xùn)練的主題和相關(guān)內(nèi)容通知病人，讓病人能夠提前預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，在訓(xùn)練前提出疑問。干預(yù)人員準(zhǔn)備、匯總各類問題，在訓(xùn)練時(shí)集中解答。每次訓(xùn)練各組成員均圍成一個(gè)圈，干預(yù)人員坐于圈內(nèi)向病人詳細(xì)講解各訓(xùn)練動(dòng)作及相關(guān)要點(diǎn)。①第1周：主題為健康宣教及心理指導(dǎo)。干預(yù)人員向病人講述腦卒中及吞咽困難相關(guān)知識(shí)，告知病人吞咽康復(fù)訓(xùn)練的意義和目的。此外，邀請(qǐng)心理輔導(dǎo)師與病人溝通，了解病人存在的焦慮、抑郁等不良心理情緒，并給予其針對(duì)性心理疏導(dǎo)。并舉例過往成功訓(xùn)練后吞咽功能恢復(fù)的病人，以提升其訓(xùn)練的信心和積極性。②第2周～第4周：主題為基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練及飲食訓(xùn)練。首先在訓(xùn)練前對(duì)上周訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，并由干預(yù)人員對(duì)本次訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行親身示范，時(shí)間為10 min，病人再進(jìn)行模仿訓(xùn)練，干預(yù)人員逐個(gè)對(duì)病人訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行指點(diǎn)和糾正，時(shí)間為15 min。每次訓(xùn)練時(shí)間為1 h，病人在此期間可向干預(yù)人員提問。每次訓(xùn)練結(jié)束后，干預(yù)人員根據(jù)病人個(gè)體狀況為其制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，并通過電話、微信等聯(lián)系方式督促病人完成。③第5周：主題為總結(jié)前幾周的內(nèi)容和成果。干預(yù)人員囑咐病人進(jìn)行個(gè)人總結(jié)，并讓其居家堅(jiān)持鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，共分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)為正常，Ⅴ級(jí)為出現(xiàn)頻繁嗆咳，無法1次全部喝完。顯效：洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)提高2個(gè)等級(jí)；有效：洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)提高1個(gè)等級(jí)；無效：洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)未提高，甚至加重[5]?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 吞咽功能

采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)對(duì)兩組病人訓(xùn)練前、訓(xùn)練5周后吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含臨床檢查、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水3項(xiàng)內(nèi)容，總分18～46分，評(píng)分越低則吞咽功能恢復(fù)越好[6]。

1.3.3 神經(jīng)功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)兩組病人訓(xùn)練前、訓(xùn)練5周后神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含11個(gè)條目，總分0～42分，評(píng)分越低則神經(jīng)功能恢復(fù)越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效(見表1)

表1 干預(yù)后兩組病人臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 吞咽功能及神經(jīng)功能(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能及神經(jīng)功能比較 單位：分

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的高發(fā)并發(fā)癥，病人發(fā)生吞咽障礙的原因主要為真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是由迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)核和舌咽神經(jīng)障礙引發(fā)；假性延髓性麻痹是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束損害引發(fā)[8-9]。大部分病人吞咽障礙發(fā)生于吞咽的第一期和第二期，即口腔期和咽喉期，病人于口腔期時(shí)無法將食物充分咀嚼為食團(tuán)[10-11]，在咽喉期時(shí)病人舌運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，食物難以運(yùn)送至咽喉部，且病人咽喉部肌群運(yùn)動(dòng)缺乏協(xié)調(diào)性，所以難以將食物推至食管部位，引發(fā)嗆咳[12-13]。對(duì)腦卒中吞咽障礙病人需給予有效康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其盡早恢復(fù)吞咽功能。本研究結(jié)果可見，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明對(duì)腦卒中吞咽障礙病人實(shí)施基于群組管理的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)病人癥狀消失。分析原因主要為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式主要為干預(yù)人員向病人發(fā)放訓(xùn)練知識(shí)手冊(cè)，并向病人講解訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)，但此形式較為單一，病人只進(jìn)行單人獨(dú)自訓(xùn)練，缺乏病友同伴的支持，所以訓(xùn)練依從性較差，康復(fù)訓(xùn)練效果不佳[14-15]。而群組管理模式作為一種新型疾病管理方式，其將診療及病人管理結(jié)為一體，且兼?zhèn)€體化干預(yù)[16]。干預(yù)人員將病人分組進(jìn)行健康宣教，并利用電話和微信強(qiáng)化與病人間的溝通，從而提升其滿意度和訓(xùn)練依從性[17]；而病人間也在組內(nèi)相互交流和鼓勵(lì)，在不斷提高自身管理能力的同時(shí)，使其堅(jiān)持訓(xùn)練，最終有效提高臨床療效[18]。本研究結(jié)果可見，觀察組病人干預(yù)5周后SSA評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明基于群組管理的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人吞咽功能和神經(jīng)功能。分析原因主要為，該康復(fù)訓(xùn)練模式將5例或6例病情嚴(yán)重程度相似的病人分為1組，便于組內(nèi)訓(xùn)練計(jì)劃的制定和人員管理；每周制定訓(xùn)練主題，并在訓(xùn)練前提前告知病人，使其有準(zhǔn)備的參與組內(nèi)訓(xùn)練，干預(yù)人員也可事先準(zhǔn)備病人提出問題的解答；訓(xùn)練過程中病人可充分感受到以病人為中心的理念和群體訓(xùn)練的氛圍，從而提高了訓(xùn)練的依從性和質(zhì)量，最終有效幫助病人提升吞咽功能和神經(jīng)功能[19-20]。

4 小結(jié)

綜上所述，基于群組管理的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙病人可提高臨床療效，促進(jìn)病人吞咽功能和神經(jīng)功能恢復(fù)。