謝飛，周芃

鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州 450000

STEMI 是急性心肌梗死較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，病理表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血供減少，即使搶救成功后，部分心肌可能壞死，容易并發(fā)心力衰竭［1］。目前PCI 術(shù)能及時(shí)開(kāi)通病變血管，盡可能恢復(fù)梗死區(qū)血液灌注，是治療STEMI 的主要介入方法。為降低PCI 術(shù)機(jī)體血小板的活化，在圍手術(shù)期還需聯(lián)合抗凝藥物，替羅非班是一種抗血栓藥，能減少支架內(nèi)血栓及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，但其使用劑量能影響術(shù)后是否會(huì)有出血傾向［2,3］?，F(xiàn)選擇116 例符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的STEMI 患者，分析小劑量鹽酸替羅非班在STEMI 患者中治療效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究，收集2017年6 月—2020 年6 月本院收治的116 例STEMI 患者。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患者分為觀(guān)察組（58 例）、對(duì)照組（58 例）。觀(guān)察組患者男35 例，女23 例，年齡26～61 歲，平均（48.5±4.6）歲，Killip 分級(jí)Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)40例；對(duì)照組患者男33 例，女25 例，年齡27～63 歲，平均（43.3±6.8）歲，Killip 分級(jí)Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)43 例。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性（P＞0.05），可見(jiàn)進(jìn)行研究。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”（2015）診斷［4］。胸痛持續(xù)30 min，服用硝酸甘油后癥狀無(wú)改善，心電圖檢查中≥2 個(gè)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組年齡18～65 歲；②均為AMI 首次發(fā)作，且順利完成PCI；③發(fā)病至入院接受急診時(shí)間在12 h 內(nèi)；④患者均使用鹽酸替羅非班治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心源性休克、心力衰竭、瓣膜性心臟疾病等；②肝硬化、肝癌等肝臟疾病及影響藥物代謝的腎功能障礙疾病；③易過(guò)敏體質(zhì)者，對(duì)造影劑、阿司匹林、肝素、鹽酸替羅非班過(guò)敏等；④凝血系統(tǒng)功能障礙；⑤入組前1 個(gè)月內(nèi)有住院史或外科手術(shù)史；⑥既往有PCI 介入治療史；⑦既往長(zhǎng)期服用過(guò)抗凝藥物；⑧冠脈造影顯示血栓負(fù)荷重。

1.4 脫落與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者出現(xiàn)無(wú)法耐受的不良事件，需終止研究；（2）自行服用與替羅非班療效相似的藥物；（3）遵醫(yī)行為較差，未定期、定量服用藥物。

1.5 治療方法患者入院后均予以常規(guī)抗凝藥、他汀類(lèi)及硝酸類(lèi)藥物，通過(guò)冠脈造影明確罪犯血管后進(jìn)行PCI 術(shù)治療。所有患者在進(jìn)入搶救室時(shí)即刻應(yīng)用鹽酸替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20 060265；規(guī)格：5 mg），首次負(fù)荷劑量為10 μg/kg，3 min 內(nèi)推注完畢。觀(guān)察組以0.12 μg/（kg·min）鹽酸替羅非班持續(xù)靜脈泵入直至PCI 術(shù)后36 h；對(duì)照組則予以0.15 μg/（kg·min），用時(shí)均為PCI 術(shù)后36 h。術(shù)后6 h 患者均進(jìn)行相關(guān)抗凝治療，如合并基礎(chǔ)病高血壓、糖尿病等，還應(yīng)規(guī)范使用降壓藥或降糖藥，視病情需要予以β 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)評(píng)估患者PCI 術(shù)前、后TIMI 血流分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～3 級(jí)，TIMI 血流分級(jí)越高者，表示病變血管的血流灌注恢復(fù)良好，在3 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)即可完全充盈遠(yuǎn)端血管病迅速排空。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)36 h 的左心室功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉貳與舒張晚期二尖瓣血流峰值流速A 比值（E/A）。統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組患者血小板減少癥、心律失常、出血、心力衰竭等發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，不良事件為計(jì)數(shù)資料，以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，PCI 術(shù)前后TIMI 血流為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)；干預(yù)前后左心室功能指標(biāo)為計(jì)量資料，以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI 術(shù)前后TIMI 血流分級(jí)比較術(shù)前兩組均未有TIMI 血流0 級(jí)、3 級(jí)患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組的TIMI 血流分級(jí)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后兩組的TIMI血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組PCI術(shù)前后TIMI血流分級(jí)比較（n=58）

2.2 兩組干預(yù)前后左心室功能變化情況比較干預(yù)前兩組的LVEF、E/A 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的LVEF、E/A 較干預(yù)前均顯著升高，且觀(guān)察組的LVEF、E/A 數(shù)值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后左心室功能變化情況比較（，n=58）

表2 兩組干預(yù)前后左心室功能變化情況比較（，n=58）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較干預(yù)期間觀(guān)察組總發(fā)生率8.62%，低于對(duì)照組的24.14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況比較（n=58） 例（%）

3 討論

STEMI 采用介入治療的目的是恢復(fù)梗死區(qū)血管血流，增加心肌細(xì)胞的灌注，但梗死血管多存在血栓負(fù)荷過(guò)重現(xiàn)象［5］，即使及早進(jìn)行急診PCI 術(shù)，TIMI 血流恢復(fù)至3 級(jí)的患者，其心電圖結(jié)果顯示ST 段仍不能迅速回落，冠脈遠(yuǎn)端仍有可能發(fā)生栓塞，這與血小板反復(fù)激活等有關(guān)，因此在圍手術(shù)期需予阻斷血小板聚集通路［5,6］。

本研究使用的鹽酸替羅非班是高選擇性小分子GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，相關(guān)藥物研究顯示，應(yīng)用鹽酸替羅非班后5 min 左右即可發(fā)揮抑制血小板聚集，效果顯著，但劑量還需謹(jǐn)慎把控，以免造成術(shù)后TIMI 出血［7］。本研究中觀(guān)察組予以小劑量鹽酸替羅非班，兩組在PCI 術(shù)前使用劑量一致，首次負(fù)荷劑量均為10 μg/kg，再予以不同劑量泵入，直至PCI術(shù)后36 h，因此對(duì)梗死區(qū)血管血流恢復(fù)并無(wú)明顯影響，兩組的TIMI 血流分級(jí)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與觀(guān)測(cè)時(shí)間為PCI 術(shù)前、完成即刻有關(guān)［8,9］。但隨著觀(guān)察時(shí)間的延長(zhǎng)，觀(guān)察組左心功能指標(biāo)LVEF、E/A比較，均高于對(duì)照組，且在干預(yù)期間，觀(guān)察組尚未出現(xiàn)血小板減少癥，總發(fā)生率8.62%，低于對(duì)照組。研究者分析，鹽酸替羅非班在抑制血小板活化中能抑制相應(yīng)的收縮血管物質(zhì)分泌，改善梗死相關(guān)血管的血流，改善左心功能，說(shuō)明降低鹽酸替羅非班劑量同樣可以改善冠脈循環(huán)，挽救左心室功能［10］，但劑量略高時(shí)，可能引起患者股動(dòng)脈血腫、牙齦出血、創(chuàng)口滲血等出血表現(xiàn)，但患者尚未出現(xiàn)大出血。效果尚佳。

終上所述，鹽酸替羅非班能有效發(fā)揮抗栓治療，改善患者術(shù)后心功能，如能予以小劑量，同樣能達(dá)到良好的抗血小板聚集作用，且不會(huì)增加出血反應(yīng)，臨床在進(jìn)行抗凝治療時(shí)可考慮應(yīng)用小劑量鹽酸替羅非班。