王鳳明，何靜，費(fèi)強(qiáng)，諸毓文，俞健力，張閩光

1.上海市中醫(yī)醫(yī)院放射科，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院放射科，上海 200437

迄今為止，不可切除胃癌的預(yù)后仍令人沮喪，5年生存率約為5%[1]。人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)是胃癌的重要生物標(biāo)志物和腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因子，在7%～34%的胃癌中存在HER2蛋白過度表達(dá)或基因擴(kuò)增，曲妥珠單抗可改善HER2陽(yáng)性晚期胃癌的預(yù)后[2-3]。胃鏡或肝活檢是鑒定不可切除胃癌HER2表達(dá)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因存在采樣誤差、免疫組織化學(xué)結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)以及活檢相關(guān)并發(fā)癥等而受到限制。多排螺旋CT(MDCT)是評(píng)估原發(fā)性胃腫瘤范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一種重要手段[4-6]，盡管已有關(guān)于DWI預(yù)測(cè)胃癌中HER2狀態(tài)的相關(guān)研究[7]，但將CT特征與胃癌的分子表現(xiàn)聯(lián)系起來的相關(guān)研究較少。因此，本研究擬探討不可切除胃癌MDCT特征與人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)表達(dá)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年10月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者161 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有局部晚期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植(包括陽(yáng)性腹膜細(xì)胞學(xué))的組織病理學(xué)或影像學(xué)表現(xiàn)；(2)具有較好胃擴(kuò)張的CT圖像；(3)有完整HER2 表達(dá)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)可切除的胃癌；(2)胃部擴(kuò)張欠佳的CT 圖像。161 例患者中，男性121 例，女性40 例；年齡29～90 歲，平均(59.4±11.0)歲。根據(jù)HER2 結(jié)果將患者分為陽(yáng)性組30 例和陰性組131 例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究為回顧性研究，豁免患者知情同意權(quán)。

1.2 HER2 免疫組織化學(xué)染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8](1)0分，腫瘤細(xì)胞沒有膜染色或＜10%的腫瘤細(xì)胞膜染色；(2)+，≥10%的腫瘤細(xì)胞中微弱/幾乎不可察覺的部分膜染色；(3)++，≥10%的腫瘤細(xì)胞中整個(gè)膜弱至中度染色；(4)+++，在≥10%的腫瘤細(xì)胞中對(duì)整個(gè)膜進(jìn)行強(qiáng)染色。0 和+的評(píng)分認(rèn)為HER2 表達(dá)陰性，++或+++則認(rèn)為HER2表達(dá)陽(yáng)性。

1.3 CT成像及圖像分析 采用64層螺旋CT掃+自動(dòng)管電流調(diào)制，參考管電流=210 mAs，螺距=1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間=0.5 s，層厚=2.5～5 mm，重建間隔=2～5 mm。增強(qiáng)CT 檢查使用自動(dòng)高壓注射器以3 mL/s 的速率注射1.5 mL/kg 的 350 mg/mL 或 370 mg/mL 歐乃派克碘海醇造影劑。監(jiān)測(cè)降主動(dòng)脈CT值獲得如下CT圖像：包括動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期三期。兩位放射科醫(yī)師在PACS 評(píng)估原發(fā)性胃腫瘤的形態(tài)學(xué)CT 特征及其增強(qiáng)模式，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)到共識(shí)。原發(fā)性胃病變的CT 分析如下：多樣性(單一，多發(fā)或彌漫)，Bormann分型，最大腫瘤厚度，腫瘤邊緣，臨床cTNM分期，均質(zhì)性，各期增強(qiáng)程度和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式。Bormann 分型分為：Ⅰ型，結(jié)節(jié)或息肉型；Ⅱ型，局限潰瘍型；Ⅲ型，浸潤(rùn)潰瘍型；Ⅳ型，彌漫浸潤(rùn)型。在軸位CT上測(cè)量最大腫瘤厚度。腫瘤邊緣定義為邊界清晰或邊界不明確。病理 T 分期標(biāo)準(zhǔn)(pTNM)參照 AJCC 胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)(2010 年第七版)[9]。參考正常胃黏膜的增強(qiáng)，增強(qiáng)程度為動(dòng)脈、門靜脈和延遲期的高、等或低密度。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式如下：持續(xù)低密度、漸進(jìn)增強(qiáng)模式、廓清型模式、持續(xù)高密度。為了評(píng)估淋巴結(jié)(LNs)，記錄轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的位置和數(shù)量。根據(jù)《日本胃癌治療指南》定義淋巴結(jié)的位置。如果在短軸直徑中存在≥8 mm的淋巴結(jié)，且≥3個(gè)病灶聚集成簇(無論其大小如何)，或者淋巴結(jié)包含壞死病灶，則認(rèn)為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的病例也評(píng)估其是否存在壞死。測(cè)量最大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最短直徑。最后，與背部肌肉的增強(qiáng)相比，評(píng)估最大轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的增強(qiáng)程度。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的位置分為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肝、腹膜、肺、骨、腎上腺、腫瘤血栓等。139例患者存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，53例患者得到病理證實(shí)，86例患者由臨床隨訪及影像檢查證實(shí)。評(píng)估腹膜種植的存在與否，腹膜種植通過組織學(xué)確認(rèn)(n=36)或聯(lián)合CT表現(xiàn)和隨訪結(jié)果(n=34)證實(shí)。分析肝轉(zhuǎn)移情況，與鄰近的正常實(shí)質(zhì)相比，將轉(zhuǎn)移性病變?cè)u(píng)估為高密度或低密度，以及與原發(fā)病變相同的方式評(píng)估肝轉(zhuǎn)移的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式。評(píng)估邊緣情況是否存在壞死以及肝包膜回縮情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，利用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。多元Logistic 回歸分析確定陽(yáng)性組與陰性組的重要CT 特征。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰性組和陽(yáng)性組患者的臨床及組織病理學(xué)特征比較 陽(yáng)性組和陰性組間的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組織病理學(xué)特征方面，陰性組患者具有更高T 分期的趨勢(shì)，而陽(yáng)性組更常見較低的T期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 陰性組和陽(yáng)性組患者的組織病理學(xué)特征[例(%)]

2.2 陰性組和陽(yáng)性組患者原發(fā)性胃癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT 特征比較 陽(yáng)性組與陰性組胃癌的CT 特征見圖1和圖2。與陰性組比較，陽(yáng)性組患者多表現(xiàn)為門靜脈期高密度，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。而陰性組與陽(yáng)性組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT 特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 陽(yáng)性組與陰性組胃癌肝轉(zhuǎn)移的CT 特征比較 陽(yáng)性組更常見肝轉(zhuǎn)移(陽(yáng)性組和陰性組分別為63.3%(19/30)、31.3%(41/131)，而陰性組更常見腹膜種植轉(zhuǎn)移(陰性組和陽(yáng)性組分別為46.6% (61/131)、30.0%(9/30)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者間肝轉(zhuǎn)移的CT 表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

圖1 HER2陽(yáng)性胃癌并肝轉(zhuǎn)移(男，65歲)

圖2 HER2陰性胃癌

2.4 預(yù)測(cè)HER2 陽(yáng)性癌的獨(dú)立因素 經(jīng)多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，原發(fā)性腫瘤門靜脈期高密度(優(yōu)勢(shì)比[OR]=5.81，P＜0.05)和存在肝轉(zhuǎn)移(OR=4.52，P=0.002)是預(yù)測(cè)HER2 陽(yáng)性癌的重要獨(dú)立因素，見表5。

表2 陽(yáng)性組與陰性組胃癌的CT特征比較[M(P25，P75)，例(%)]

表3 陽(yáng)性組與陰性組胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT特征比較[M(P25，P75)，例(%)]

表4 陽(yáng)性組與陰性組胃癌肝轉(zhuǎn)移的CT特征比較[例(%)]

表5 陽(yáng)性組與陰性組胃癌CT特征的多元Logistic回歸分析

3 討論

與HER2 陰性胃癌相比，陽(yáng)性組更多見到門靜脈期原發(fā)性胃腫瘤呈高密度。分析其可能原因：首先，胃癌中HER2表達(dá)與微血管密度之間的正相關(guān)性。高微血管密度代表腫瘤中的血管生成增多，HER2 陽(yáng)性癌中的高強(qiáng)化可通過較高的微血管密度值來解釋[11]。其次，HER2 和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)之間的關(guān)系可能是HER2 陽(yáng)性癌高強(qiáng)化的原因。乳腺癌中HER2 和VEGF 表達(dá)之間存在臨床相關(guān)性，具有強(qiáng)陽(yáng)性HER2蛋白表達(dá)的患者顯示出比HER2陰性乳腺癌患者更高的 VEGF 表達(dá)[3，12]。因?yàn)?VEGF 是血管生成的關(guān)鍵因素，本研究中觀察到的HER2 陽(yáng)性癌的高強(qiáng)化可以通過VEGF 蛋白的更高表達(dá)得到解釋。例如，曲妥珠單抗抗癌的細(xì)胞內(nèi)機(jī)制之一是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF減少而產(chǎn)生的抗血管生成作用。

HER2 陰性癌顯示較高的T 分期，而陽(yáng)性組顯示較低T分期。本研究結(jié)果與以往部分研究結(jié)果不甚一致，有報(bào)道HER2 過表達(dá)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后不良因素[13]。HER2 過表達(dá)與晚期TNM 分期顯著相關(guān)，且與胃癌患者的腫瘤進(jìn)展和預(yù)后不良密切相關(guān)。然而，也有報(bào)道相互矛盾的結(jié)果，BADESCU 等[11]報(bào)道HER2 癌蛋白的過表達(dá)與胃癌的前兩個(gè)TNM 分期相關(guān)。眾所周知，HER2 過度表達(dá)在腸腔內(nèi)型中比在彌漫型中更常見，彌漫型中腫瘤細(xì)胞傾向于浸潤(rùn)到更深的組織中，HER2 狀態(tài)和組織學(xué)類型之間的關(guān)系可能是HER2 陽(yáng)性癌中較低T 分期的原因?？紤]到HER2蛋白在胃癌中過表達(dá)的預(yù)后意義仍存在爭(zhēng)議，有必要進(jìn)一步深入研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性組胃癌更常轉(zhuǎn)移到肝臟，而陰性組胃癌更多的轉(zhuǎn)移到腹膜腔。一方面，胃癌肝臟血行轉(zhuǎn)移可能與HER2陽(yáng)性和血管生成因子如微血管密度和VEGF 的相關(guān)性有關(guān)[14]。另一方面，經(jīng)常轉(zhuǎn)移到腹膜腔可能與HER2 陰性胃癌的較高T 分期(cT4a 和cT4b)有關(guān)。HER2 陰性胃癌的漿膜暴露可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散到腹膜腔，導(dǎo)致腹膜播種。與HER2 陰性癌相比，陽(yáng)性組轉(zhuǎn)移性肝腫瘤動(dòng)脈期高密度更多見。雖然尚無法準(zhǔn)確解釋為什么原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤的增強(qiáng)模式不一致，可能與本樣本中僅有少數(shù)患有轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的患者有關(guān)，有必要進(jìn)一步收集更多胃癌肝轉(zhuǎn)移的病例來解釋這種現(xiàn)象。

本研究存在一定局限性。第一，由于是回顧性研究，CT掃描參數(shù)、所用造影劑劑量、胃擴(kuò)張程度可能存在一定的差異，需要使用標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一CT 掃描方案進(jìn)一步前瞻性研究來證明所得結(jié)果；第二，考慮到在不可切除胃癌患者中確認(rèn)TNM分期而進(jìn)行手術(shù)在倫理上是不可接受的，大多數(shù)患者的TNM 分期僅通過影像學(xué)檢查確定，沒有獲得病理組織學(xué)驗(yàn)證；第三，肝轉(zhuǎn)移評(píng)估研究中的患者例數(shù)相對(duì)較少，有必要對(duì)更多患者進(jìn)一步研究，更好地評(píng)估HER2 陽(yáng)性癌和陰性癌肝轉(zhuǎn)移的CT特征差異。

綜上所述，HER2 陽(yáng)性胃癌表現(xiàn)出較低的臨床T分期，門靜脈期CT 多表現(xiàn)為高密度，且經(jīng)常轉(zhuǎn)移至肝臟。在胃癌患者中識(shí)別表型-基因型關(guān)聯(lián)性對(duì)開發(fā)基于影像的治療策略具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。