馬 敏，陳全兵

（江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

重癥、危重癥患者入院后一般都需要輸血，臨床輸血病例是記錄患者輸血情況的有效資料，能反應(yīng)患者病情嚴(yán)重性、輸血量多少、是否有血液病等，為臨床治療提供支持。本次研究對規(guī)范臨床輸血病例管理展開分析，認(rèn)為實(shí)施規(guī)范臨床輸血病例管理對救治患者的幫助更大，能提高輸血病例質(zhì)量，幫助臨床掌握更多患者輸血方面的信息，加強(qiáng)臨床輸血管理，減少輸血病例中的缺陷，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月在院輸血的1000份患者病歷，對所有病例都實(shí)施規(guī)范臨床輸血病歷管理。包括628份臨床輸血病歷，372份手術(shù)和非手術(shù)輸血病歷。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》等內(nèi)容對所有輸血病歷進(jìn)行分析和評價(jià)，針對病例首頁（評估時(shí)要注意首頁中的輸血品種、劑量是否填寫完整，與臨床用血是否相符）、輸血知情同意書（評估時(shí)要注意是否寫清楚輸血目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)、劑量、醫(yī)患雙方簽字、日期等）、輸血前檢測結(jié)果（評估時(shí)要觀察輸血前的血型檢測結(jié)果、抗-HIV、肝功能等檢查結(jié)果是否齊全，是否與臨床資料、血液質(zhì)量等進(jìn)行雙向核對簽字）、輸血護(hù)理事項(xiàng)（評估時(shí)要觀察《輸血護(hù)理記錄》是否填寫完整）等內(nèi)容進(jìn)行，將完整病歷和不完整病歷有效區(qū)分。

1.3 觀察指標(biāo)

對實(shí)施規(guī)范臨床輸血病歷管理前后一個(gè)月的輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行觀察并對比，主要針對首頁完整、知情同意書正確簽署、輸血前檢測結(jié)果、輸血病程記錄完整、輸血護(hù)理事項(xiàng)完整、輸血不良反應(yīng)等進(jìn)行，生成良好率。（總例數(shù)-輸血不良反應(yīng)例數(shù)）/總例數(shù)*%=良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用（x2）檢驗(yàn)方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，（P＜0.05）時(shí)即為呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施后，輸血病歷質(zhì)量明顯比實(shí)施前的質(zhì)量高，（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

3 討 論

輸血病歷是患者入院病歷檔案中的重要內(nèi)容，為危重癥患者提供治療支持，降低治療中的疏漏點(diǎn)，保障患者肌體血容量。輸血病歷如果殘缺會降低臨床治療對某些事項(xiàng)的診斷、執(zhí)行效果，降低臨床治療對患者病情的預(yù)估能力。像O型血妊娠期患者，非常容易出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，如果輸血病歷的輸血前檢測結(jié)果中的血型檢測結(jié)果頁丟失，會加大患者在救治中的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

本次研究對規(guī)范臨床輸血病歷管理進(jìn)行重點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)施后輸血病歷質(zhì)量明顯上升，輸血病歷質(zhì)量良好率更高。規(guī)范臨床輸血病歷管理利用了多項(xiàng)規(guī)范內(nèi)容，增加輸血病歷的依據(jù)性，減少輸血病歷管理中的疏漏項(xiàng)，讓其逐漸完整，并且安全合理，加強(qiáng)輸血病歷的實(shí)用性。

規(guī)范臨床輸血病歷管理為醫(yī)護(hù)人員提供輸血方面的依據(jù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對患者輸血的重視，增加輸血病歷中的內(nèi)容，讓其更細(xì)致。在規(guī)范臨床輸血病歷管理實(shí)施的過程中醫(yī)護(hù)人員能更了解輸血相關(guān)事項(xiàng)，保障輸血相關(guān)事項(xiàng)的確認(rèn)效果，為患者輸血提供更多保障[2]。也能減少輸血后的不良情況，像患者輸血后出現(xiàn)的某些不良反應(yīng)，也能通過輸血病歷找到發(fā)生因素，提高臨床治療的及時(shí)性，降低患者的危險(xiǎn)系數(shù)。規(guī)范臨床輸血病歷管理為輸血病歷質(zhì)量提供強(qiáng)大保障，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在輸血病歷編輯過程中的嚴(yán)謹(jǐn)性和責(zé)任感。經(jīng)過本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后，輸血病歷質(zhì)量明顯比實(shí)施前的質(zhì)量高，（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明基于規(guī)范臨床輸血病例管理實(shí)用性大，能提高輸血病歷質(zhì)量。

綜上所述，規(guī)范臨床輸血病歷管理提高輸血病歷質(zhì)量，讓輸血病歷更完整，有效減少輸血不良反應(yīng)，推廣意義大。