李彥敏， 史 寧， 牛 瓊， 程憲永， 李 瓊， 王 凱， 肖 欣， 劉成霞， 戴國(guó)棟

濱州醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 山東 濱州 256600

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是慢性胰腺炎的一個(gè)亞組，因病變主要累及胰頭、十二指腸以及膽總管下段之間的溝槽區(qū)域而得名。其發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，目前尚無普通人群中GP發(fā)病率的相關(guān)研究，據(jù)報(bào)道慢性胰腺炎患者中行胰十二指腸切除術(shù)最終病理診斷為GP的患者占2.7%～24.4%[1-2]。GP患者多以逐漸加重的腹痛、消化道梗阻、黃疸等原因就診[3-6]，臨床表現(xiàn)無特異性，且由于病變位置特殊，常與胰頭癌難以鑒別。為提高廣大臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文就2例以上消化道梗阻為主要表現(xiàn)的GP患者作一報(bào)道，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

病例1，患者男性，49歲，主因“反復(fù)惡心、嘔吐2年”于2019年12月入本院?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐，嘔吐物為進(jìn)食食物，量中等，當(dāng)?shù)卦\所輸液治療后可好轉(zhuǎn)。既往吸煙30年，20支/d，飲酒30年，折合酒精100～200 g/d，未戒煙酒。入院查體無明顯陽性體征。入院后生化示：白蛋白23.80 g/L，淀粉酶、血常規(guī)、AFP、CEA、CA19-9、IgG4均無異常。上腹部平掃+強(qiáng)化CT示：十二指腸周圍、升結(jié)腸周圍、右腎周圍滲出性改變，十二指腸壁水腫，胰腺導(dǎo)管胰頸段輕度擴(kuò)張，胰頭與十二指腸間區(qū)類圓形較低密度影(圖1a)。MRI示：胰頭區(qū)見不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊緣模糊，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化(圖1b、c)。內(nèi)鏡示：十二指腸球降交界段水腫狹窄明顯，小乳頭顯示不清(圖1d)，通過病變處后十二指腸黏膜無異常。超聲內(nèi)鏡示：胰頭部十二指腸球降壁外結(jié)構(gòu)紊亂，呈混合回聲，十二指腸球降交界處管壁增厚，層次消失。行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)及十二指腸大塊黏膜活檢，病理示：(穿刺液組織學(xué))纖維素性滲出物、壞死組織及少許上皮組織，無異型細(xì)胞；(十二指腸黏膜)急慢性炎癥表現(xiàn)，可見布氏腺體增生，無異型細(xì)胞(圖1e)。入院后給予戒煙酒、奧曲肽、烏司他丁及空腸營(yíng)養(yǎng)等胰腺休息治療辦法。治療10 d后患者經(jīng)口清淡流質(zhì)飲食無惡心、嘔吐癥狀，復(fù)查白蛋白29.3 g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較前改善，攜帶空腸營(yíng)養(yǎng)管出院，院外繼續(xù)空腸營(yíng)養(yǎng)治療1個(gè)月后拔除營(yíng)養(yǎng)管，開始經(jīng)口正常飲食。出院1、5個(gè)月后經(jīng)口正常飲食未再惡心、嘔吐，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA均無異常，出院5個(gè)月后體質(zhì)量增長(zhǎng)10 kg。

病例2，患者男性，31歲，主因“反復(fù)嘔吐3年，加重10余天”于2020年2月入本院。患者嘔吐物為隔夜宿食，曾多次住院治療。既往有血糖升高病史3年，吸煙、飲酒史10年，吸煙20支/d，飲酒折合酒精70 g/d，未戒煙酒。入院后化驗(yàn)示血常規(guī)、生化、CA19-9、CEA、AFP、IgG4均無異常，糖化血紅蛋白7.2%。腹部強(qiáng)化CT示：胃竇部-十二指腸近端管壁增厚，相應(yīng)管腔狹窄，并周圍滲出性改變，胰頭部飽滿，可見類圓形低密度影，邊緣模糊，大小約25.6 mm×16.2 mm(圖2a)。胃鏡示：十二指腸球腔變形，黏膜粗糙、水腫，球降交界處明顯狹窄，鏡身無法通過，給予置入小腸營(yíng)養(yǎng)管協(xié)助進(jìn)食(圖2b)。后轉(zhuǎn)入肝膽外科，腹腔鏡探查示：幽門遠(yuǎn)端約3 cm處觸及腸管壁明顯增厚、水腫，胰頭部觸及腫物，質(zhì)韌，不可活動(dòng)，周圍黏連嚴(yán)重呈慢性炎癥樣改變，腹腔鏡下無法進(jìn)一步探查，遂中轉(zhuǎn)開腹，觸及幽門遠(yuǎn)端3 cm處腸管指尖無法通過。于胰頭部觸及直徑約4 cm質(zhì)韌腫物，不活動(dòng)，邊界不清，與門靜脈、腸系膜上靜脈關(guān)系緊密，腹腔內(nèi)可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)。術(shù)中考慮不排除胰腺癌(Ⅳ)可能，與家屬溝通后行胃-空腸吻合、空腸-空腸側(cè)側(cè)布朗氏吻合、胰腺腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示：少量胰腺組織，小葉結(jié)構(gòu)尚存，腺泡及小葉間纖維增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2c)。術(shù)后前5 d給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后6～7 d給予經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液支持治療，術(shù)后第8天拔除鼻腸管，恢復(fù)經(jīng)口清淡飲食，患者進(jìn)食后無惡心、嘔吐，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查CA19-9、CEA均正常，術(shù)后3個(gè)月體質(zhì)量較入院前增加3 kg。

2 討論

GP曾被稱為異位胰腺囊性營(yíng)養(yǎng)不良、十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤、肌腺瘤病、十二指腸旁/十二指腸壁囊腫等。事實(shí)上，研究發(fā)現(xiàn)其主要發(fā)生在十二指腸壁，以小乳頭區(qū)為中心。因此，Adsay等[7]在2004年第一次提出“十二指腸旁胰腺炎”這個(gè)術(shù)語來命名此類疾病，雖名稱不一致，但卻有著相同的特征：(1)十二指腸壁含有擴(kuò)張的導(dǎo)管，有些導(dǎo)管含有濃縮的分泌物、出現(xiàn)假囊性改變以及鄰近基質(zhì)反應(yīng)，包括多細(xì)胞肉芽組織、吞噬黏蛋白物質(zhì)的異物巨細(xì)胞反應(yīng)，肌纖維母細(xì)胞增生；(2)布氏腺體增生是典型的表現(xiàn)；(3)致密的肌樣間質(zhì)增生，中間有胰腺腺泡組織的圓形小葉，形成的組織學(xué)圖像，使人聯(lián)想到“肌瘤病”、“胰腺錯(cuò)構(gòu)瘤”，甚至在某些病例中是平滑肌瘤；(4)纖維化向鄰近胰腺和軟組織溢出，特別是在“溝槽”區(qū)域，包括膽總管周圍區(qū)域；(5)臨床上這些病變常與“胰腺癌”或壺腹周圍腫瘤鑒別困難。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)仍多沿用“溝槽狀胰腺炎”這個(gè)名稱。有研究根據(jù)纖維瘢痕是否累及胰頭實(shí)質(zhì)將 GP分為單純型和節(jié)段型，單純型病變只局限于十二指腸旁區(qū)域，節(jié)段型是指纖維瘢痕包裹胰頭部且主胰管有狹窄及上游擴(kuò)張。本文兩例患者，影像學(xué)檢查均提示病變累及胰頭，考慮均為節(jié)段型GP。

GP多發(fā)生于40～50歲中年男性，多有長(zhǎng)期飲酒史。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是：各種原因?qū)е赂币裙芤鞑粫呈前l(fā)病的主要原因。從組織學(xué)上講，胰腺是由腹側(cè)胰腺與背側(cè)胰腺融合發(fā)育而成，在融合過程中，大多數(shù)情況下通向Vater壺腹(主乳頭)的主胰管成為主要的引流系統(tǒng)。成人遠(yuǎn)端2/3的主胰管來自胚胎的背側(cè)管，而近端1/3的主胰管來自腹側(cè)管。副胰管是一段背側(cè)管的延續(xù)，開放于小乳頭(副壺腹)。當(dāng)副胰管引流不暢時(shí)，通過其引流的胰液被引導(dǎo)到胰腺體部，匯入主胰管導(dǎo)管，這個(gè)路徑形成一個(gè)銳角，對(duì)胰頭頂部的胰液流動(dòng)和分泌造成干擾。同時(shí)副胰管內(nèi)壓力的增加也促進(jìn)了假性囊腫的形成和胰液漏入溝槽區(qū)域。導(dǎo)致副胰管引流不暢的解剖學(xué)原因包括腫瘤阻塞小乳頭及十二指腸壁內(nèi)段副胰管、副胰管閉合、胰腺分裂、異位胰腺等，酒精可以刺激異位的胰腺組織分泌，這些異位胰腺組織缺乏引流系統(tǒng)，因此可能反復(fù)發(fā)生胰腺炎。此外胃切除術(shù)、消化性潰瘍和膽道疾病外科手術(shù)治療也可以改變正常的解剖結(jié)構(gòu)，促使GP的發(fā)展[8]。其他原因包括布氏腺體增生、長(zhǎng)期慢性酒精刺激等，也可以導(dǎo)致胰液分泌增多、胰液黏稠度增加，間接促進(jìn)胰管阻塞發(fā)生，從而誘發(fā)GP。本文兩例患者均為青中年男性，長(zhǎng)期大量飲酒史，符合GP流行病學(xué)特點(diǎn)，長(zhǎng)期飲酒可能是其發(fā)病的誘因。兩例患者均完善內(nèi)鏡檢查提示十二指腸球降交接段狹窄增厚，小乳頭結(jié)構(gòu)未見，提示小乳頭功能障礙可能同時(shí)參與了GP的發(fā)生。

GP病變主要發(fā)生在十二指腸及小乳頭，炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致十二指腸球后部水腫、糜爛，長(zhǎng)期以往會(huì)導(dǎo)致腸腔局部纖維化、瘢痕狹窄，此外布氏腺體的增生也會(huì)導(dǎo)致十二指腸壁增厚，因此患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、反復(fù)餐后嘔吐等十二指腸梗阻現(xiàn)象，同時(shí)可伴有營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕，部分患者因病變壓迫膽總管可有波動(dòng)性黃疸，部分患者伴有重度脂肪肝，肝功能異常，血清淀粉酶可有輕度升高，但腫瘤標(biāo)志物一般在正常范圍內(nèi)，胰腺內(nèi)、外分泌功能受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)糖尿病、脂肪瀉癥狀。部分節(jié)段型GP患者因病變累及胰頭區(qū)域，與胰頭癌難以鑒別。本文中兩例患者主要表現(xiàn)均為消化道梗阻癥狀，只是嚴(yán)重程度不一，影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查均提示十二指腸球降交界段水腫、狹窄，符合GP特點(diǎn)，此外，第2例患者合并血糖增高，可能是胰腺內(nèi)分泌功能受損的表現(xiàn)。

GP目前無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷需結(jié)合流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等多方面綜合考量。影像學(xué)檢查方面，CT和MRI是較常用的無創(chuàng)檢查手段，典型CT表現(xiàn)為胰頭與十二指腸之間脂肪消失，單純型GP可在十二指腸與胰頭之間出現(xiàn)新月形軟組織影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可有早期強(qiáng)化、延遲增強(qiáng)表現(xiàn)，十二指腸降段壁明顯增厚、腸腔狹窄，在十二指腸壁內(nèi)或胰十二指腸溝內(nèi)常見小囊腫甚至多房囊性腫塊，胰腺及主胰管無受累。節(jié)段型GP表現(xiàn)為靠近十二指腸壁的胰頭內(nèi)見局限性低密度病灶，主胰管在胰腺體尾部可有輕微上游擴(kuò)張，膽總管遠(yuǎn)端可表現(xiàn)為平滑、規(guī)則、錐形的狹窄伴有上游擴(kuò)張，這區(qū)別于惡性腫瘤導(dǎo)致的膽總管不規(guī)則狹窄。GP中胰頭的纖維化、溝槽區(qū)域內(nèi)組織壓迫可能會(huì)導(dǎo)致胰管不規(guī)則，但胰腺周圍血管通常保持不變，沒有血栓形成及被浸潤(rùn)表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)為胰頭十二指腸間片狀積聚物，在T1加權(quán)像信號(hào)低于胰腺實(shí)質(zhì)，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，在T2加權(quán)像可呈現(xiàn)病情早期高信號(hào)至晚期低信號(hào)的變化，因此對(duì)T2序列的適當(dāng)解釋有助于推斷疾病活動(dòng)的程度[9]。與CT相比，MRI能更好地顯示胰腺受累，因胰腺頭部由于實(shí)質(zhì)萎縮和纖維化而呈彌漫性降低的T1信號(hào)強(qiáng)度[10]。本文第1例患者M(jìn)RI檢查提示病變呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2表現(xiàn)，考慮為活動(dòng)期炎性病變。磁共振胰膽管造影(MRCP)作為膽胰疾病的重要檢查手段，可以檢測(cè)到膽管、胰管的變化，有利于診斷。MRCP可顯示Vater壺腹和主胰管的擴(kuò)張，兩者都是節(jié)段型GP的共同特征，可檢測(cè)囊腫、膽總管和主胰管之間的關(guān)系，也可顯示十二指腸管腔與遠(yuǎn)端導(dǎo)管之間距離的增加[11]。內(nèi)鏡檢查可見十二指腸降部水腫、狹窄。超聲內(nèi)鏡可見十二指腸降段壁增厚、十二指腸壁內(nèi)囊腫、溝槽區(qū)域囊腫及低回聲團(tuán)塊、膽總管平滑規(guī)則的狹窄、胰管擴(kuò)張等表現(xiàn)。EUS-FNA可以從可疑病變處獲取樣本，從而更好的鑒別胰腺癌與慢性胰腺炎，但是根據(jù)取材區(qū)域及取材面積的不同，結(jié)果具有很大差異，如果取樣組織含有大量梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞、布氏腺體增生，它們可能是炎癥模仿腫瘤的表現(xiàn)，這種情況可能導(dǎo)致誤診為腫瘤，同樣，如果取樣組織為纖維物質(zhì)也不能完全排除腫瘤，因?yàn)槔w維化反應(yīng)通常與腺癌相關(guān)。此外，有Meta分析[12]顯示造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡對(duì)腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌具有良好的鑒別診斷價(jià)值，目前造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用較少，其準(zhǔn)確性有待評(píng)估。

總之，GP的診斷需要除外胰腺癌。本文報(bào)道的第2例患者最終診斷為GP，基本排除胰腺癌，主要基于以下證據(jù)：(1)該患者為青壯年，非胰腺癌高發(fā)人群，且一般狀況良好；(2)患者入院期間及院外隨訪，反復(fù)檢查血清CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物均為陰性，不支持胰腺癌。CA19-9、CEA、CA125等血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物在臨床工作中被廣泛應(yīng)用協(xié)助診斷胰腺癌，尤以CA19-9敏感度最高，多項(xiàng)研究[13-14]提示CA19-9在診斷胰腺癌中敏感度高達(dá)80%～81.42%，特異度也高達(dá)80%；(3)該患者術(shù)中行胰腺病變穿刺活檢，活檢組織3條，均提示炎癥表現(xiàn)，未見異型細(xì)胞。關(guān)于術(shù)中穿刺活檢病理的準(zhǔn)確率問題，崔鵬飛等[15]研究顯示胰腺癌患者術(shù)中使用活檢槍成功率、活檢陽性率、診斷準(zhǔn)確率分別為100%、99.0%、99.0%，提示術(shù)中穿刺活檢是一種可靠、安全的胰腺癌診斷辦法。車旭等[16]研究顯示術(shù)中粗針穿刺活檢診斷胰腺癌準(zhǔn)確率達(dá)94.4%，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)[17-18]也證實(shí)活檢針穿刺活檢技術(shù)可以有效鑒別診斷慢性胰腺炎中的假瘤性腫塊和實(shí)體瘤，其診斷敏感度甚至高于EUS-FNA，被認(rèn)為是慢性胰腺炎環(huán)境下診斷癌癥的首選診斷技術(shù)。綜上所述，GP的診斷及鑒別診斷需結(jié)合多種檢查、檢驗(yàn)手段綜合分析，同時(shí)需要定期隨訪證實(shí)診斷。也正因?yàn)殍b別困難，部分GP患者接受了不必要的手術(shù)治療。

GP作為一種特殊類型的慢性胰腺炎，其治療原則與慢性胰腺炎相似。對(duì)于急性期患者可以給予止痛、胰腺休息、戒煙酒等保守治療，保守治療無效者可根據(jù)病情選擇行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療的基本原則是通過消除梗阻和/或切除炎性胰腺腫塊，以降低導(dǎo)管壓力從而減輕疼痛。內(nèi)鏡治療方法包括膽胰管支架植入術(shù)、狹窄擴(kuò)張術(shù)、囊腫引流術(shù)等。如癥狀改善不明顯、出現(xiàn)并發(fā)癥或懷疑惡性腫瘤時(shí)可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的是減輕或完全緩解疼痛、解決營(yíng)養(yǎng)不良狀況、對(duì)懷疑惡變者進(jìn)行鑒別。關(guān)于手術(shù)與非手術(shù)的治療方式選擇方面有較多爭(zhēng)議，Balduzzi等[19]研究認(rèn)為，手術(shù)治療與術(shù)后糖尿病患病率增加有關(guān)，建議經(jīng)過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀蟛趴紤]手術(shù)治療。慢性胰腺炎手術(shù)和干預(yù)時(shí)機(jī)的國(guó)際共識(shí)指南[20]認(rèn)為，早期手術(shù)比晚期手術(shù)更有利于獲得最佳的長(zhǎng)期疼痛緩解。胰十二指腸切除術(shù)是GP患者最合適的手術(shù)方式選擇。本文第2例患者，主要表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀，反復(fù)內(nèi)科保守治療效果欠佳，且胰頭病變性質(zhì)并不十分明確，因此采取了手術(shù)治療解除梗阻，且術(shù)中穿刺明確了胰頭病變的性質(zhì)。由此筆者認(rèn)為，GP的治療方式需在遵循慢性胰腺炎治療原則的基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情進(jìn)行個(gè)性化選擇。

臨床醫(yī)生對(duì)GP認(rèn)識(shí)有限，發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致GP區(qū)別于其他慢性胰腺炎。本文兩例GP患者均為長(zhǎng)期飲酒的中年男性，臨床表現(xiàn)均為消化道梗阻表現(xiàn)，因此臨床醫(yī)生對(duì)于表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀的長(zhǎng)期飲酒的中年男性患者需考慮到GP的可能性，影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查可以定位病變部位，血清學(xué)檢查及規(guī)范的病理檢查可協(xié)助明確病變性質(zhì)，同時(shí)，需進(jìn)行定期隨訪進(jìn)一步排除腫瘤、驗(yàn)證診斷。

作者貢獻(xiàn)聲明：李彥敏負(fù)責(zé)隨訪患者,查閱文獻(xiàn),撰寫文章；王凱、肖欣、戴國(guó)棟參與收集臨床資料;劉成霞、程憲永、牛瓊、李瓊參與修改文章；史寧負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。