羅博文, 鄧德海, 韋慧芬, 吳 青, 唐國都, 梁志海

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 南寧 530021

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床上常見的急腹癥之一[1]。AP早期由于胰酶激活、炎癥介質(zhì)釋放入血，增加了毛細(xì)血管通透性，誘發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致大量液體積聚在第三間隙，血容量減少，組織灌注不足，從而導(dǎo)致多器官功能障礙(multiple organfailure，MOF)。早期液體復(fù)蘇可改善組織灌注以及微循環(huán)，減少胰腺壞死、MOF的發(fā)生率，從而降低病死率[2-3]，但激進(jìn)液體復(fù)蘇可引起體液潴留，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征、腎功能衰竭等，使患者病死率增加[4-5]。因此，臨床上對(duì)于AP患者有容量評(píng)估的需求。臨床常用評(píng)估容量指標(biāo)如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓、超聲、脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測[6-7]，在非ICU環(huán)境中應(yīng)用不足，因此需尋找一些簡單易行的指標(biāo)評(píng)估患者容量狀態(tài)。研究表明,入院24～48 h內(nèi)平均動(dòng)脈壓(MAP)、血尿素氮(BUN)和血細(xì)胞比容(HCT)等指標(biāo)與AP患者嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8-12]，結(jié)合液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展[13]，推測上述指標(biāo)異?？赡芤馕吨颊邔?duì)液體量的需求不同、預(yù)后有別，利用這些指標(biāo)初步評(píng)估AP患者容量狀態(tài)，或可指導(dǎo)治療過程中動(dòng)態(tài)調(diào)整液體復(fù)蘇。因此，本文利用回顧性病例資料，初步探討應(yīng)用液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)估AP患者容量狀態(tài)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2003年-2016年本院收治初發(fā)(發(fā)病時(shí)間小于24 h)且未經(jīng)治療的AP患者，入院24～48 h內(nèi)均完善BUN、HCT、血壓檢查。根據(jù)入院24～48 h內(nèi)BUN、HCT、MAP是否達(dá)到液體復(fù)蘇終點(diǎn)分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組：達(dá)標(biāo)組(MAP>65 mm Hg, BUN<7.14 mmol/L且0.35≤HCT≤0.44)代表容量正常，未達(dá)標(biāo)組(MAP≤65 mm Hg或BUN≥7.14 mmol/L或HCT>0.44或HCT<0.35)代表容量不足[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[14]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、分級(jí)；(2)患者發(fā)病24 h內(nèi)入院，入院前均未經(jīng)過治療；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h內(nèi)出院或提前放棄治療患者；(2)既往有嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；(3)既往有AP病史患者。

1.2 研究方法 收集患者住院信息，如性別、年齡、病因、臨床癥狀，入院24～48 h內(nèi)HCT、BUN、MAP、WBC、Ca2+、CRP、血清淀粉酶(AMS)等檢查(如有多次結(jié)果，取最高值)，胰腺CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)[15]、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、特殊干預(yù)治療[是否需有創(chuàng)輔助通氣、無創(chuàng)輔助通氣、手術(shù)、連續(xù)性血液凈化治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)等]、結(jié)局(好轉(zhuǎn)或死亡)、住院日、住院費(fèi)用。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：倫審2020(KY-E-046)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入AP患者445例，達(dá)標(biāo)組219例，未達(dá)標(biāo)組226例。輕癥302例(67.9%)，中度重癥為120例(27.0%)，重癥23例(5.1%)。在病因分類中，達(dá)標(biāo)組患者高脂血癥性AP(27.4%)較未達(dá)標(biāo)組(18.6%)高(P<0.05)。在癥狀方面，2組腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、呼吸困難發(fā)生差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 AP患者達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床資料比較

2.2 入院24～48 h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及CT評(píng)分比較 未達(dá)標(biāo)組WBC、BUN、胰腺CTSI值較達(dá)標(biāo)組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組入院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果、CT評(píng)分比較

2.3 局部及全身并發(fā)癥發(fā)生率比 較 局部并發(fā)癥方面，達(dá)標(biāo)組胰周滲出、胰腺壞死發(fā)生率較未達(dá)標(biāo)組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。全身并發(fā)癥方面，未達(dá)標(biāo)組發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎功能損害較達(dá)標(biāo)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組局部及全身并發(fā)癥對(duì)比

2.4 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組所需特殊治療干預(yù)比較 兩組需要的特殊治療如無創(chuàng)呼吸機(jī)(0 vs 1.8%)、有創(chuàng)呼吸機(jī)(0 vs 0.9%)、CRRT(0.9% vs 0.9%)、外科手術(shù)(4.1% vs 6.2%)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.5 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床結(jié)局比較 達(dá)標(biāo)組住院費(fèi)用較未達(dá)標(biāo)組低(P<0.05)；但2組死亡、住院日差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組臨床結(jié)局對(duì)比

3 討論

AP發(fā)病機(jī)制主要是胰酶激活引起胰腺組織的消化、出血、水腫、壞死等炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)及胰酶入血，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引起毛細(xì)血管漏和炎性物質(zhì)滲出，特別是SAP，可引起大量體液丟失，導(dǎo)致組織灌注不足、缺血，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)的胰腺損傷、胰腺外組織損傷和器官衰竭，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]，早期液體復(fù)蘇可調(diào)節(jié)機(jī)體液體分布，改善組織灌注及微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，因此，AP患者無論輕重，早期都需補(bǔ)液。研究[4-5]表明大量快速性液體復(fù)蘇易引起液體潴留及HCT快速下降，易出現(xiàn)急性肺水腫、腹內(nèi)壓增高、全身軟組織水腫、腎功能損害等并發(fā)癥。液體復(fù)蘇不充分則對(duì)組織灌注不足，不能有效改善胰腺及重要組織缺血缺氧狀態(tài)。由此可見，AP早期有容量評(píng)估的臨床需求。

臨床上常用的評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)(CVP、肺動(dòng)脈壓)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)(脈壓變異度、血流變異度)等[6-7]，其中連續(xù)心輸出量監(jiān)測最為準(zhǔn)確，但鑒于設(shè)備復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、技術(shù)要求高、感染風(fēng)險(xiǎn)較大等，臨床應(yīng)用十分有限[17-18]。CVP監(jiān)測易受體位、置管深度、機(jī)械通氣等因素影響，導(dǎo)致測量值欠準(zhǔn)確。床旁超聲可及時(shí)、動(dòng)態(tài)、反復(fù)監(jiān)測，較準(zhǔn)確反應(yīng)患者容量狀態(tài)，同時(shí)可監(jiān)測各血管血流狀態(tài)[19]。但易受患者體位、成像質(zhì)量、操作者經(jīng)驗(yàn)等影響，也需要專用設(shè)備、人員培訓(xùn)方可實(shí)施，上述方法在非ICU病房均有其局限性。研究[20-21]表明早期AP因循環(huán)血量不足，可導(dǎo)致血液濃縮、血壓降低及腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐、血BUN和HCT是反映人體血液濃縮程度的重要指標(biāo)，入院24 h內(nèi)BUN對(duì)于AP早期循環(huán)衰竭具有預(yù)測價(jià)值[22]，MAP影響全身各臟器灌注，灌注不足可導(dǎo)致組織缺血、缺氧，從而損傷胰腺等其他器官，提示HCT、MAP、BUN對(duì)AP容量狀態(tài)具有評(píng)估作用。低血容量狀態(tài)是AP患者相對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有較差的預(yù)后傾向，臨床經(jīng)過更復(fù)雜，易出現(xiàn)器官功能衰竭[23]。本研究發(fā)現(xiàn)達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組基線數(shù)據(jù)、臨床癥狀相似，CRP、Ca2+、AMS等指標(biāo)相差不大，未達(dá)標(biāo)組胰周滲出(54.9% vs 45.2%，P<0.05)、胰腺壞死(18.6% vs 10.0%，P<0.05)發(fā)生率較達(dá)標(biāo)組高，胰腺CTSI(6.0 vs 2.0，P<0.05)更高，表明AP患者的容量狀態(tài)在臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分，容量不足AP患者胰腺局部病變更重，可能由于容量不足，血液濃縮導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，造成胰腺局部損傷。研究[24-26]表明AP早期低血容量狀態(tài)、血液濃縮、胰腺微循環(huán)障礙、HCT增高等情況與胰腺壞死等并發(fā)癥關(guān)系密切，本次研究未達(dá)標(biāo)組SAP發(fā)生率顯著高于達(dá)標(biāo)組(8.8% vs 1.4%，P<0.05)，未達(dá)標(biāo)組ARDS發(fā)生率(4.4%vs 0.5%，P<0.05)更高，血供不足可加重胰腺、肺部炎癥，更易出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥和ARDS，與學(xué)者Koutroumpakis等[20]報(bào)道相符。AP患者大量液體滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，腎臟血流灌注減少導(dǎo)致腎臟缺血缺氧，從而損傷腎實(shí)質(zhì)，且AP常合并腎血管阻力增加，導(dǎo)致腎血流更少，加重腎臟缺血缺氧，進(jìn)一步損害腎臟，導(dǎo)致急性腎損傷[27]。本次研究發(fā)現(xiàn)達(dá)標(biāo)組患者Cr(71 μmol/L vs 77 μmol/L，P<0.01)、BUN(4.0 mmol/L vs 5.2 mmol/L，P<0.01)顯著低于未達(dá)標(biāo)組，更少出現(xiàn)腎功能損害(1.4% vs 6.6%，P<0.05)，與王雪艷等[28]報(bào)道相符，提示AP患者容量不足腎損害更重。由于本組病例大多是輕癥患者，僅有18例(占0.04%)達(dá)到腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，故上述檢測值中位數(shù)均未超過正常范圍。

本次研究不足之處：(1)回顧性研究，收集病例多為輕癥患者，未能發(fā)現(xiàn)輕重癥患者轉(zhuǎn)變以及其轉(zhuǎn)變與補(bǔ)液量的關(guān)系。(2)本次分組依據(jù)入院時(shí)是否達(dá)到液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)來劃分，用于判斷入院時(shí)患者是否處于血容量相對(duì)不足的狀態(tài)，結(jié)果顯示非高脂血癥性AP患者初診時(shí)更多處于血容量不足狀態(tài)，更需要及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，而其他病因的AP患者無此現(xiàn)象。這與現(xiàn)有研究[29-30]高脂血癥性AP患者的病情更重不符，其原因在于本組病例僅有23例為SAP，其中高脂血癥SAP僅有5例，非高脂血癥SAP有18例，高血脂并非血容量狀態(tài)的唯一影響因素，重癥病例數(shù)偏少導(dǎo)致出現(xiàn)非高脂患者血容量狀態(tài)更差的假像，進(jìn)一步研究應(yīng)納入更多重癥病例再行分析。

總之，目前對(duì)于AP的早期治療，特別是對(duì)于SAP，國內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇，并要求動(dòng)態(tài)評(píng)估患者容量狀態(tài)[13]。本研究顯示，入院時(shí)AP容量不足患者病情更重，其出現(xiàn)胰周滲出、胰腺壞死、腎功能損害、ARDS更高，住院費(fèi)用明顯增加。而且本組大部分為輕癥患者(占68.6%)，說明評(píng)估容量狀態(tài)對(duì)所有AP患者同樣重要，而且這些指標(biāo)簡便易行，易于在非ICU病房推廣應(yīng)用。因此，建議臨床上可以使用MAP、BUN、HCT評(píng)估患者容量狀態(tài)，更好指導(dǎo)液體復(fù)蘇，從而改善AP患者預(yù)后。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅博文、鄧德海負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；韋慧芬、吳青、唐國都參與收集數(shù)據(jù)和修改論文；梁志海負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。