陳 準

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是因動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧，具有發(fā)病迅速、病情兇險、死亡率高的特點。急性心肌梗死已成為近年來全世界范圍內(nèi)患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床上主要是通過疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，達到改善心肌血流灌注的目的，但術(shù)后易發(fā)生心血管不良事件。相關(guān)研究表明[2]，罹患疾病、PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術(shù)有創(chuàng)性等因素，不可避免地會給患者帶來心理與生理的應激反應，影響術(shù)后恢復效果。采用常規(guī)的說教式健康教育，患者被動參與疾病的管理，從而降低其積極性[3]，對于改善患者的心理及生理反應并不樂觀。而授權(quán)教育是一種促進患者自我管理和獨立制訂決策的健康教育模式，目前國內(nèi)外已有大量研究證實了授權(quán)教育在提高慢性疾病等自我管理中的作用[4]，但鮮有關(guān)于在患者出院準備度中的研究。出院準備度不足，常常會影響患者的院外治療及恢復，因此，本研究將基于前人的研究結(jié)果，依據(jù)授權(quán)理論對急性心肌梗死患者進行健康教育，以探索其對心肌梗死患者出院準備度及自我護理能力的影響，取得效果如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2018年7月—2019年2月入住某大型三級甲等醫(yī)院的急性心肌梗死患者76 例為研究對象。納入標準：（1）符合急性心肌梗死的診斷標準，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，行PCI 術(shù)；（2）患者意識清楚，溝通能力正常；（3）患者自愿參與并知情同意。排除標準：（1）患者存在認知、心理（精神）障礙；（2）患者合并有肝腎功能等重大器質(zhì)性疾??；（3）患者伴有嚴重的心律失常；（4）中途退出者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各38 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患者均被告知本研究并簽署知情同意書。對照組中男性23 例，女性15 例，平均年齡（48.5±6.5）歲，小學及以下5例，初中及高中19 例，專科6 例，大學本科及以上8 例；觀察組中男性24 例，女性14 例，平均年齡（47.9±5.9）歲，小學及以下6 例，初中及高中20 例，?？? 例，大學本科及以上7 例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受心內(nèi)科心肌梗死PCI 術(shù)常規(guī)健康教育方案：責任護士對其所負責的患者及照顧者進行住院須知告知（如陪護管理制度、口服藥物管理制度等）及安全教育（如病房安全檢查制度）。每日晨會或床頭交接班時，由責任護士針對患者健康教育的反饋信息進行相應調(diào)整，并及時與患者溝通落實健康教育的效果，出院時給予常規(guī)的出院指導。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施授權(quán)理論教育，主要包括3 個流程。（1）成立授權(quán)理論小組。授權(quán)理論健康教育小組由護士長為組長，組員為4 名責任護士，組員共同學習授權(quán)教育的概念、特點和應用方法，并掌握其實施步驟。另外，責任護士在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上需與患者及其家屬建立溝通基礎(chǔ)。（2）評估患者。由授權(quán)小組組員根據(jù)患者的資料（如檢驗檢查單、檢查報告單、護理記錄單）對入組患者進行全面評估，將一段時間內(nèi)存在相同問題的患者分在同一組，共4 組，每組7～10 例。（3）授權(quán)教育實施。授權(quán)教育的實施主要從表達感情、設(shè)立目標、制訂計劃、評價結(jié)果4 個步驟[5]進行：①表達情感：用開放式的提問方式鼓勵患者說出自己的感受及目前存在的主要問題，研究者主要作為一個傾聽者傾聽患者的訴說，不要隨意打斷患者，也不要對患者出現(xiàn)的不滿情緒做過多評判。 如“你目前如何評價自己的健康狀況？”“你所期望的疾病治療效果如何？”“你希望醫(yī)護人員提供哪些方面的幫助？”②設(shè)立目標：運用專業(yè)知識幫助患者設(shè)立目標，包括長期目標（如出院前能熟練掌握PCI 術(shù)后的護理方法）和短期具體的目標（如術(shù)后第一天能知曉不良反應發(fā)生的原因及注意事項），目標必須切實可行。在授權(quán)教育過程中，護患雙方處于平等的地位，患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)。③制訂計劃：協(xié)助患者根據(jù)設(shè)定的目標制訂個體化的疾病管理計劃，幫助患者培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力并控制自己的行為。④評價結(jié)果：研究者協(xié)助患者根據(jù)之前制訂的目標評價目標是否達成，如果目標已經(jīng)達成則進入下一個問題；如果目標沒有達成，研究者和患者一起分析目標沒有達成的原因，找到問題的關(guān)鍵，鼓勵患者樹立信心，根據(jù)具體情況改變實施計劃或者調(diào)整目標，進入下一輪的授權(quán)教育。最后，通過隨訪協(xié)助研究對象評估計劃的實施情況及目標的完成情況。

1.3 評估方法

干預前及干預后3 個月對患者進行出院準備度、自我護理能力的評估。

1.3.1 患者一般資料調(diào)查表 收集對照組、觀察組患者的一般資料，包括性別、年齡、文化程度、心功能水平、居住方式、醫(yī)療支付方式等信息。

1.3.2 出院準備度 本研究采用的出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）是由Lin 等[6]翻譯修訂的中文版RHDS，包含12 個條目，3 個維度：個人狀態(tài)（3 個條目）、適應能力（5 個條目）和預期性支持（4 個條目）。采用0～10 分評分，各維度內(nèi)條目得分總和為量表總分數(shù)（0～120 分），得分越高，表示患者的出院準備度越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。

1.3.3 自我護理能力 干預前后，采用自我護理能力量表（ESCA）[7]對患者進行測評，包括健康知識水平（14 個條目）、自我概念（9 個條目）、自我責任感（8 個條目）、自我護理技能（12 個條目）4 個維度43 個條目。采取Likert5 級評分法，分值越高，自我護理能力越好。量表經(jīng)檢驗具有良好內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.875。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究雙人核對數(shù)據(jù)，用Excel 錄入，并采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進行描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準備度得分比較

干預前，觀察組、對照組兩組患者的個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持得分及出院準備度總分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持得分及出院準備度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者自我護理能力得分比較

干預前，兩組患者的自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平得分及自我護理能力總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平得分及自我護理能力總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表1 兩組患者干預前后出院準備度得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預前后出院準備度得分比較（±s，分）

組別例數(shù)個人狀態(tài)干預前適應能力干預前預期性支持干預前出院準備度總分干預前對照組觀察組38 38 t P 17.65±0.97 18.00±1.04-1.486 0.142干預后19.05±1.33 21.39±1.84-6.355 0.000 28.13±1.32 30.97±10.02-1.732 0.087干預后33.52±1.33 39.58±1.41-19.268 0.000 29.92±1.02 30.00±0.83-0.368 0.714干預后29.74±1.22 32.18±1.86-6.782 0.000 75.71±2.24 78.97±9.78-2.004 0.052干預后82.31±1.92 92.25±5.58-10.359 0.000

表2 兩組患者干預前自我護理能力得分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預前自我護理能力得分比較（±s，分）

組別對照組觀察組例數(shù)38 38總分t P自我護理技能29.92±0.82 29.71±0.97 1.031 0.306自我責任感20.05±0.93 20.08±0.78-0.133 0.894自我概念25.39±1.03 25.65±0.91-1.183 0.241健康知識水平35.78±1.02 35.34±1.07 1.865 0.066 111.16±2.19 110.79±2.16 0.737 0.463

表3 兩組患者干預后自我護理能力得分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預后自我護理能力得分比較（±s，分）

健康知識水平40.18±1.20 46.03±2.08-15.021 0.000組別對照組觀察組例數(shù)38 38總分t P自我護理技能37.53±0.95 39.81±1.95-6.486 0.000自我責任感24.84±1.19 26.24±1.44-4.588 0.000自我概念29.89±1.03 32.43±1.95-6.837 0.000 132.45±1.87 144.42±5.02-13.76 0.000

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的健康教育在心肌梗死患者中應用的可行性分析

心血管疾病作為主要的公共衛(wèi)生問題，是近幾年造成患者死亡的首要原因。據(jù)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國心血管病患者已達到2.9 億，心肌梗死患者約250 萬例[8]，占心血管疾病死亡患者的首位[8]。心肌梗死是一種慢性終身性疾病，防治已迫在眉睫，如何有效減少病死率是當前醫(yī)學界和護理界研究的熱門話題。世界衛(wèi)生組織認為：提高醫(yī)療服務質(zhì)量和人們的健康水平比其他的驅(qū)動力，如經(jīng)濟增長、國民教育和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展更快及更有效。預防疾病的關(guān)鍵在于健康教育，而健康教育的關(guān)鍵在行為改變。White 等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，對于常規(guī)的健康教育，一些患者很快就會忘記40%～80%的健康教育信息；同時，記住幾乎一半的不準確信息。原因在于傳統(tǒng)的健康教育是單向的信息傳遞模式，而不管是否掌握和理解信息，都不能及時評價和反饋[10]。因此，應采取更加積極有效的健康教育方式。熊姝[11]將授權(quán)教育應用于持續(xù)不臥床腹膜透析患者中，研究結(jié)果顯示，可有效提升患者的自我管理能力。因為授權(quán)教育是以患者為主體，打破了傳統(tǒng)護患關(guān)系中患者被動服從的地位，讓患者擁有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)，進而提高個體行為改變的自信心[12]?；谑跈?quán)理論的健康教育方法在國內(nèi)外被廣泛應用，但是國內(nèi)對于心肌梗死PCI 術(shù)后患者實施授權(quán)理論健康教育的研究還比較缺乏。

3.2 基于授權(quán)理論的健康教育可提高患者自我護理能力及出院準備度

本研究將基于授權(quán)理論的健康教育應用于心肌梗死患者中，研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的出院準備度總分為（92.25±5.58）分，高于對照組的（82.31±1.92）分，且各維度得分及總分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，干預后自我護理能力各維度得分及總分較對照組明顯高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與患者接受授權(quán)教育密切相關(guān)。因為基于授權(quán)理論的健康教育主要從心理學角度出發(fā)，責任護士主要扮演協(xié)助者，患者為主體，護士尊重患者的能力與責任，鼓勵患者表達自身的情感，自我感知在治療護理中存在的問題，促進患者及時宣泄情緒，正視存在的問題并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在授權(quán)教育的過程中，護士會根據(jù)患者的表述及時給予指導性建議，有效協(xié)助患者設(shè)立具體的目標并制訂相應的計劃，在計劃執(zhí)行過程中監(jiān)督患者，并進行及時有效的反饋，能提高健康教育的效果。因此，結(jié)合本研究結(jié)果，有效提示臨床護理工作者可進行基于授權(quán)理論的健康教育，可以有效幫助患者了解病情、及時糾正自己的錯誤觀念并獲取所需的知識和技能，提高了患者的自我管理能力，從而能更好地為出院做準備。

綜上所述，授權(quán)理論健康教育是一種有針對性的解決主要問題的健康教育模式，能促進患者身心健康和提高患者自我護理能力，為出院做好準備，進而降低再入院的風險，適用于心肌梗死患者。但是，本研究存在不足之處，研究對象局限于某所三級甲等醫(yī)院的心肌梗死患者，研究樣本量較小，另外隨訪時間較短，長期效果有待進一步探討。另外因受地域、人均收入水平及文化程度等因素的影響，今后還需研究者進行多地域、大樣本的臨床研究。