于芝穎，白向榮，游 蠡，黃 琳，封宇飛

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；3.華東師范大學(xué)教育學(xué)部，上海 200062）

“實踐共同體”是由萊夫和溫格在《情景學(xué)習(xí)：合法的邊緣性參與》一書中提出的。實踐共同體理論在教育領(lǐng)域常被用作理論框架，探討學(xué)校及課堂教學(xué)的發(fā)展。實踐共同體發(fā)展形式多樣，如教師實踐共同體、教學(xué)實踐共同體、在線實踐共同體等[1]。

2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)試點工作至今，臨床藥師培訓(xùn)已經(jīng)進行了超過10年時間，臨床藥師培訓(xùn)涉及14 個專業(yè)。臨床藥師培訓(xùn)也是實踐共同體的一種形式，在培訓(xùn)過程中接近“學(xué)徒制”的形式。

本文以帶教情境下腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師身份的轉(zhuǎn)變，論述在培藥師如何完成從新手到熟手再到成熟的實踐示范者的轉(zhuǎn)變。為提升在培藥師對于臨床實踐培訓(xùn)的認(rèn)識，拓寬?？婆R床藥師教學(xué)形式，進一步提升帶教藥師教學(xué)理論認(rèn)識及教學(xué)水平提供了思路。

1 腫瘤臨床藥師實踐共同體的組成、特點及要素[2-3]

實踐共同體是對同一個問題感興趣的個體集合，有著共同的關(guān)注點，在同一個實踐活動中相互影響、共享共同確定的實踐、信念和理解，追求一個共同的事業(yè)，提升自己在這一領(lǐng)域中的專業(yè)和技能的組織形態(tài)。

帶教情境下腫瘤臨床藥師實踐共同體，是腫瘤專業(yè)藥師的集合，他們基于“追求完美的腫瘤藥物治療”的愿景走到一起。腫瘤臨床藥師來自不同單位，具有不完全相同的藥學(xué)和工作背景，他們?yōu)橥晟颇[瘤患者的藥物治療聚集到一起，樹立“以患者為中心”的理念，加強團隊合作意識，共同承擔(dān)為腫瘤患者服務(wù)的責(zé)任。在腫瘤治療學(xué)習(xí)實踐中側(cè)重于臨床腫瘤的內(nèi)科治療，即以腫瘤發(fā)生機理與診斷等為基礎(chǔ)，以較為常見的腫瘤病種為線索，以各類藥物臨床合理應(yīng)用為目的，共同學(xué)習(xí)新知識并應(yīng)用于臨床實踐，并且進行知識更新，建立共同的知識庫。其具有共同的領(lǐng)域和共同實踐的特點。

對于不同類型的腫瘤治療，追求的治療效果不同。對于追求的共同愿景為“完美”的治療，對處于腫瘤不同階段、不同年齡、不同社會認(rèn)識狀態(tài)的患者，對于“完美”的追求不同。腫瘤臨床藥師結(jié)合知識庫與患者的不同社會、心理狀態(tài)，完善患者治療。例如，對于年輕的乳腺癌患者，治療選擇對患者生活品質(zhì)影響小、不影響患者美觀、有效率更高的藥物；對年紀(jì)大的患者，關(guān)注患者的合并用藥，減少藥物相互作用，減少不良反應(yīng)，提高患者治療舒適度。

2 腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師身份的轉(zhuǎn)變[4-5]

實踐共同體建構(gòu)過程中，學(xué)習(xí)者身份要完成一個轉(zhuǎn)變的過程，即從初學(xué)者（新手）到熟手，再到成熟的實踐示范者（老手）。

2.1 實踐共同體中的新手

依據(jù)衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)招生要求，腫瘤?？婆R床藥師背景專業(yè)可以為臨床藥學(xué)、藥學(xué)、藥物制劑、藥物分析、藥物化學(xué)；學(xué)歷從本科到博士均可；在醫(yī)院藥學(xué)部門從事藥劑工作半年到兩年不等。在培藥師藥學(xué)專業(yè)背景跨度較大，藥學(xué)工作經(jīng)歷差異非常大。實踐開始階段，作為初學(xué)者，需要的知識儲備更多集中于顯性知識。背景知識是藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等。臨床實踐從事處方審核、處方點評等參與度不要求太高的工作，開始接觸患者（病例）。新手接觸患者主要考慮：什么病？治療指南是什么？國內(nèi)指南還是國外指南？用什么藥物治療？藥物適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)是什么等。在這個階段培訓(xùn)中，帶教藥師給新手的主要支持側(cè)重于提供物質(zhì)條件和必需的工作資源等實物方面的支持。新手在這一階段的實踐過程中，開始向熟手轉(zhuǎn)變。這個轉(zhuǎn)變過程具有以下幾個特點：（1）新手只有在參與實踐的過程中，其真正深刻的學(xué)習(xí)才會發(fā)生。面對病例（患者）覺得無從下手、無法工作的藥師，原來的實踐可能只局限于門診藥房、病房藥房等調(diào)劑藥師，或者審方藥師，或者從事血藥濃度監(jiān)測的科研藥師。由于沒有參與實踐，并沒有發(fā)生深刻的學(xué)習(xí)。（2）新手需要先觀察，做一些力所能及的輔助性工作，才能逐步加大參與力度，完成身份轉(zhuǎn)變。當(dāng)新手做一些輔助性工作時，對于工作中很多細(xì)節(jié)有所體悟，日后一旦自己“挑大梁”，原來干的那些活兒里面的默會知識便會派上用場。（3）新手可以向帶教藥師學(xué)習(xí)，也可以向同伴學(xué)習(xí)，很多時候向同伴學(xué)習(xí)甚至是更重要和主要的方式。

2.2 實踐共同體中的熟手

熟手階段著重培養(yǎng)在培藥師臨床思維能力。建立床旁PBL教學(xué)模式，讓一組在培藥師對同一患者進行病史采集、查體、分析、歸納、提出藥物治療方案、藥物治療監(jiān)護計劃等，每個在培藥師充分提出問題和意見，然后教師進行總結(jié)。帶教藥師與在培藥師建立統(tǒng)一的目標(biāo)和行動。在治療患者中需要了解患者的疾病狀態(tài)、合并疾病、藥物治療情況、用藥依從性、社會生活狀況，要讓在培藥師認(rèn)識到每個患者都是個體化的，具有動態(tài)性和矛盾性，各種因素都會影響患者的藥物治療效果。在這一過程中，帶教藥師要注重向在培藥師多提問，與在培藥師多交流，要求在培藥師多聽、多看、多想。在這一過程中，在培藥師需要積累足夠的知識，完善共有的經(jīng)驗庫，對于共同事業(yè)產(chǎn)生認(rèn)同，這種認(rèn)同感不斷豐富、發(fā)展。

2.3 實踐共同體中的老手

這是個自律性極強、習(xí)慣性勤奮的群體。外在行為上，看到早上7 點多到醫(yī)院，8 點查房，然后審核處方、管理患者、解答問題、開展用藥教育、進行科學(xué)研究，晚上查資料、寫文章等；內(nèi)在心理上，加強對藥學(xué)事業(yè)的追求，步調(diào)上與醫(yī)療團隊一致，構(gòu)建臨床思維，具有開闊的視野，能將先進的醫(yī)療理念、技術(shù)與自身經(jīng)驗相結(jié)合。

3 腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師面臨的問題

3.1 在培藥師沒有與實踐共同體達成相同的愿景與目標(biāo)

實踐共同體之所以能成為共同體其基礎(chǔ)是具有共同的愿景，成員目標(biāo)、任務(wù)清晰，為完成共同的任務(wù)走到一起。但同時，實踐共同體中的個體也有明顯的個體差異。如果個體背景在實踐中與集體相融合，有助于為個體與共同體提供共享的目標(biāo)和身份，形成共同、一致的行動。與此相反，如果個體背景目標(biāo)與共同體不能達成一致追求，個體目的“不純”，例如“鍍金”“結(jié)識人脈”，對于實踐的目的不一樣，只是想來旁聽，不想完成實踐，也不想?yún)⑴c治療管理。即使在培藥師具有合法的資格，但是拒絕使用共同體共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)參與實踐，也是無法進行有效學(xué)習(xí)的。

3.2 在培藥師忽視在共同體實踐中互動學(xué)習(xí)的重要性

實踐共同體不僅僅是具有相同興趣愛好的群體，更重要的是共同實踐以及在此過程中相互介入，形成共同的事業(yè)。在實踐過程中，在培藥師可能會產(chǎn)生兩種相反的傾向，第一種是實踐中過于“消極”，腫瘤臨床實踐注重案例實踐，有的在培藥師沒有事先熟悉案例，掌握相關(guān)疾病的治療指南，或者對于藥物不熟悉，在臨床實踐中無法跟上共同體中其他成員的進度，或者發(fā)言跑題，偏離了實踐中探究的主題，嚴(yán)重耽誤大家的時間；與此相反的另一種情況是，一些在培藥師過于“積極”，在沒有達到“熟手”之前，不甘于處在“邊緣性”位置。他們見到臨床案例就迫不及待準(zhǔn)備材料，積極參與臨床討論，但是由于知識儲備不足等各種原因，不能切中主題，這同樣也減弱臨床實踐效果。

3.3 在培藥師難于理解默會知識

實踐共同體的特點之一是建立共同的知識庫。知識庫中，知識的類型可以分為兩類：顯性知識和默會知識。顯性知識指可以運用言語、文字或符號的方式加以表達的知識。此外，還存在另一類不能或很難用言語、文字或符號表達的知識——默會知識。

默會知識支配著整個認(rèn)知活動，是人們獲得顯性知識的“向?qū)А?。在實踐共同體中，顯性知識是通過人們學(xué)習(xí)過程獲得的，默會知識則是通過身體感官或理性直覺獲得。在實踐共同體中，顯性知識主要通過教學(xué)活動傳遞，而顯性知識要獲得，需要默會知識的應(yīng)用。在實踐共同體中，存在著帶教藥師的默會知識，也存在著在培藥師的默會知識；既有具體教學(xué)內(nèi)容的默會知識，又有人文知識、社會知識等有關(guān)的默會知識；既有帶教藥師學(xué)習(xí)行為的默會知識，也有師生交往和學(xué)生交往之間的默會知識。對于這種大量存在的默會知識要給予充分關(guān)注，會幫助解決實踐中的教學(xué)難點。帶教藥師幫助在陪藥師反思在實踐中的默會知識，使在陪藥師從顯性觀點和想法中分析自己使用的默會知識。另外，在實踐共同體中，也存在其他參與者在實踐活動中大量隨機的相互交流和切磋。這種相互交流、切磋對于個體所產(chǎn)生的影響具有以下特征：不能夠詳細(xì)描述，也不能通過制訂一定規(guī)則加以傳遞。這種默會知識的傳遞靠的是帶教過程中個體無批判地模仿被習(xí)得和消化。因此，默會知識還具有情境性、文化性和層次性特點，是一種無意識的知識。

針對在培藥師容易出現(xiàn)的問題，在帶教實踐中帶教藥師需要引導(dǎo)、強化在培藥師與共同體成員之間的身份認(rèn)同。學(xué)習(xí)不是發(fā)生在個體中，更主要發(fā)生在參與性框架中，愿景、互動學(xué)習(xí)和默會知識這3 個方面是框架的根本，共同體參與更強調(diào)“向心性”參與，以愿景為目標(biāo)，互動學(xué)習(xí)為手段，默會知識為難點，在實踐中利用觀察法、分析法、訪談法提高在培藥師對于實踐共同體本質(zhì)信念的認(rèn)同，從自發(fā)到自覺完成身份獲得過程。

4 結(jié)語

腫瘤臨床藥師實踐共同體在培藥師身份的變化是沿著“新手”“熟手”到“老手”的軌跡，從“合法的邊緣性參與者”逐步成為“成熟的實踐示范者”。國家統(tǒng)一的臨床藥師培訓(xùn)時間為一年，而藥師的成長不可能在這么短的時間內(nèi)一蹴而就。因此，培訓(xùn)更側(cè)重于讓在陪藥師認(rèn)識、理解、習(xí)得身份發(fā)展、成熟的軌跡。一年的學(xué)習(xí)中，重點在于引領(lǐng)“新手”習(xí)得向“熟手”轉(zhuǎn)變的思路與方法，“師傅領(lǐng)進門”，后續(xù)的路程還很長。實踐共同體中在培藥師認(rèn)知的變化，也是一個螺旋形上升的過程。有效實踐、有共同的愿景、積極互動、默會知識的傳遞與領(lǐng)悟貫穿于“新手”到“老手”的成長過程與身份獲得中。