支小飛，張嘉軒，秦 軍

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目前國內(nèi)已廣泛開展臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生階段教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“雙軌合一”模式，該模式的要求是在3年的臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)階段，同時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的雙重目標，其目的是為了讓臨床專業(yè)型碩士研究生在畢業(yè)時具有較強的臨床思維和分析能力，并能獨立處理一定的臨床問題。這種模式意味著我國臨床碩士研究生以培養(yǎng)學術(shù)型人才為主向以培養(yǎng)學術(shù)型和應用型人才并重的轉(zhuǎn)變，在普外科專業(yè)碩士學位研究生畢業(yè)要求中，“雙軌合一”模式明顯提高了臨床技能考核的分量，明確了專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)方向[1-2]。因此，如何緊跟新形勢新要求，提高“雙軌合一”模式的臨床教學水平，是值得我們積極探索的重要臨床教學課題。普外科專業(yè)型研究生在就讀本科階段已初步學習了一定的普外科專業(yè)基礎(chǔ)知識，但不管是理論知識水平還是臨床實踐技能，都還處于初級水平。傳統(tǒng)的臨床帶教方式是通過間斷的專題講座進行歸納，得出相對枯燥的經(jīng)驗總結(jié)，不但教學過程抽象，而且難以調(diào)動學生的主觀積極性。筆者所在的學校及科室借助多學科診療模式（Multi Disciplinary Team，MDT）的平臺，將以問題為基礎(chǔ)的學習（Problem-Based Learning，PBL）教學法與之相結(jié)合，對普外科“雙軌合一”臨床專業(yè)型碩士研究生的臨床教學進行改革研究，并積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)在對其進行總結(jié)分析，以期為臨床專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

南通大學附屬醫(yī)院普外科專業(yè)學位型碩士研究生16 人參加教學研究，其中8 人為實驗組，采用MDT 模式聯(lián)合PBL 教學，在研究生階段第一學年第二學期實行；對照組8 人選擇剛進入第二學年的專業(yè)型碩士研究生，在第一學年的學習中接受傳統(tǒng)教學法，由帶教教師按照教學大綱講解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。兩組學生的性別和年齡均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 MDT 聯(lián)合PBL 教學法的實施

1.2.1 實施流程（1）MDT 教學：由普外科、腫瘤科、病理科、影像科、消化內(nèi)科帶教教師組成MDT 教學組，將普外科6 種常見腫瘤（胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌）按照MDT診療模式進行教學，按照準備階段、分析討論階段、總結(jié)階段制訂教學計劃。在準備階段，基于MDT 診療原則，要求專業(yè)型研究生針對問題提出查閱文獻及診療計劃，通過借助高級別臨床證據(jù)，達到自主解決問題的目的。在分析討論階段，重點針對準備階段提出的相關(guān)問題，引導專業(yè)型研究生參考基礎(chǔ)理論知識，結(jié)合最新的循證醫(yī)學證據(jù)進行分析，最后針對個體病例提出個體化的MDT 治療方案。在總結(jié)階段，帶教教師進行總結(jié)，針對研究生討論中遺漏的知識進行重點補充，給出每位研究生具體意見和建議，完善專業(yè)型研究生的臨床思維能力。

（2）PBL 教學：每次MDT 結(jié)束后，由帶教教師選擇1 個典型病例用于PBL 教學。在PBL 教學前的準備階段，要求學生提前查閱“Learningradiology”（http：//www.learningradiology.com）、“Radiologyassistant”（http://www.radiologyassistant.nl/en/）等知名教學資源，指導研究生收集資料。帶教教師引導研究生的討論方向，幫助研究生融合多學科知識，通過實際病例的診治過程，橫向介紹最新進展，鼓勵研究生積極參與、相互協(xié)作。如以1 例慢性胃炎伴發(fā)胃癌的教學為例進行介紹，教師首先要求研究生查閱最新胃癌相關(guān)診療指南，針對具體問題進行資料收集，包括胃癌發(fā)生的高危因素、胃癌的病理分類、胃癌的影像學及內(nèi)鏡診斷技術(shù)、早期胃癌的內(nèi)鏡治療技術(shù)、胃癌的手術(shù)規(guī)范、新的胃癌術(shù)前輔助及術(shù)后輔助化療的相關(guān)指南、胃癌隨訪方案等。研究生通過資料收集和帶教教師引導掌握以下內(nèi)容：主要包括胃黏膜上皮化生及不典型增生多步癌變過程、高危人群影像學及內(nèi)鏡篩查方案、我國胃癌診療規(guī)范和歐美及日韓地區(qū)指南的差異等。這些知識注重橫向聯(lián)系和縱向比較，幫助專業(yè)型研究生建立完整的知識體系。

1.2.2 教學效果評價 在第二學年初進行教學考核和教學反饋評估，其中教學考核分成兩部分：（1）隨機抽取5 個常見病例進行病例分析，分值為50 分；（2）隨機選擇5 個常見病例進行讀片分析，分值為50 分?？己酥攸c是專業(yè)型研究生的臨床分析能力、診斷思路、專業(yè)語言組織能力及個體化臨床診療思維能力。教學反饋評估采用的是問卷調(diào)查法，包括激發(fā)學習興趣、提高臨床思維能力、提高自學能力、提高理論聯(lián)系實際能力，每項均分為5 個等級。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，評估分數(shù)采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學反饋

共發(fā)放調(diào)查問卷16 份，均采用匿名填寫方式，調(diào)查問卷的回收率為100%，均為有效問卷。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組與對照組在激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高理論聯(lián)系實際能力和提高臨床思維能力方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 調(diào)查反饋結(jié)果（±s，分）

表1 調(diào)查反饋結(jié)果（±s，分）

分組實驗組對照組t 值P 值激發(fā)學習興趣4.62±0.25 3.12±0.31 6.183＜0.001提高自學能力4.75±0.27 3.26±0.35 5.863＜0.001提高理論聯(lián)系實際能力提高臨床思維能力4.58±0.33 2.91±0.36 7.383＜0.001 4.72±0.19 3.39±0.36 5.937＜0.001

2.2 教學考核

考核評分結(jié)果顯示，實驗組與對照組相比，研究生的病例分析評分、讀片評分和總評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。結(jié)果表明，MDT 聯(lián)合PBL 教學法有助于專業(yè)型研究生提高臨床綜合能力。

表2 臨床考核結(jié)果（±s，分）

表2 臨床考核結(jié)果（±s，分）

分組實驗組對照組t 值P 值病例分析評分41.89±2.01 34.28±3.33 5.987＜0.001讀片評分42.5±3.97 37.9±3.37 3.135 0.002總評分89.6±3.68 75.1±4.35 6.673＜0.001

3 討論

3.1 MDT 聯(lián)合PBL 教學模式具有情景教學的優(yōu)勢

MDT 聯(lián)合PBL 教學的優(yōu)點是以復雜而真實的臨床實際情景為基礎(chǔ)，將研究生置于真實的臨床場景中，教學內(nèi)容不再是單一的、枯燥的書本知識，而是以真實臨床病例為中心的系統(tǒng)化診療過程，研究生更有興趣、更有代入感，教學問題聚集、教學內(nèi)容凝練，整個教學過程不再是單向的，使研究生獲得了更大的信心。除此之外，在PBL 教學過程中融入的人文關(guān)懷教學，更是傳統(tǒng)教學難以比擬的[3-4]。

3.2 MDT 聯(lián)合PBL 教學模式有助于建立綜合的知識體系

MDT 聯(lián)合PBL 教學模式的另一個優(yōu)勢就是能夠很好地整合多學科技能，比如影像診斷學和臨床醫(yī)學，強調(diào)知識的縱向延伸和橫向聯(lián)系，專業(yè)型研究生可以更好地融會貫通臨床診斷學、影像學、實驗室檢查及病理檢查等多學科知識，開闊研究生的臨床視野，讓學生了解不同學科在臨床診療過程中的不同作用。普外科作為手術(shù)科室，影像診斷至關(guān)重要。我們將影像教學納入研究生的臨床教學中，不但可以幫助研究生通過臨床情況加深對影像學的理解，熟悉疾病的發(fā)展過程與轉(zhuǎn)歸，而且也將影像學教學轉(zhuǎn)向以臨床問題為導向，有利于研究生建立以臨床需求為中心的綜合知識體系。

3.3 MDT 聯(lián)合PBL 教學模式有助于培養(yǎng)研究生的綜合能力

PBL 教學模式是以問題為起點，研究生在帶教教師的指導下，通過分析實際病例資料，尋找解決問題的途徑，從而實現(xiàn)對書本知識的深入理解，其最終目的在于提高學生的自主學習能力、分析和解決問題能力及橫向思維能力[5-6]。在MDT 聯(lián)合PBL教學模式中，研究生通過查閱資料文獻，激發(fā)探索精神，學習通過分析對照來解決臨床實際問題，不但可以提高研究生理論聯(lián)系實際的能力，還能培養(yǎng)研究生的獨立自主思維能力。在這種教學模式中，還需要研究生互相幫助，協(xié)作互助完成學習，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生團隊協(xié)作的精神。在這種探索性學習過程中，研究生通過閱讀并分析文獻，鍛煉了批判性思維能力，有利于培養(yǎng)研究生的科研能力[7-8]。

綜上所述，MDT 聯(lián)合PBL 教學模式目前仍處于探索階段，對于臨床教學來說是一個嶄新的方向。這種教學模式適應新時代普外科專業(yè)型研究生培養(yǎng)過程中的教學需求，在實際的教學過程中取得良好的效果，值得今后加以推廣。