王蓮鳳 周立 梁方琪 朱睿婧

肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia, MTD)又稱功能亢進性發(fā)聲障礙、功能過強性發(fā)聲障礙等[1,2],1983年由莫里森等首次提出[3～5]。MTD是指由多種病因導致在發(fā)聲過程中，喉外肌過度緊張，使喉部軟骨結構紊亂，影響喉內肌組織和聲帶張力，從而聲音異常的疾病[3,6]。該病好發(fā)于中年女性[1]，其病因、發(fā)病機制目前尚不十分清楚, 缺乏明確診斷的客觀標準[2]，嚴重影響患者語音質量和生活質量[7]，且臨床上易與器質性嗓音疾病相混淆[2]。故對該病應給予早期診斷并及時干預，本文就MTD的病因及發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷及治療等方面研究進展進行綜述，為MTD的臨床診治提供參考。

1 MTD的病因及發(fā)病機制

MTD是由多種病因引起的喉部肌肉組織過度緊張而致聲音異常的病理狀態(tài)[4,8,9]。從病因學角度分類為原發(fā)性MTD和繼發(fā)性MTD[6,10,11]，原發(fā)性MTD是指存在發(fā)聲困難癥狀，但不伴隨器質性聲帶病變，其在發(fā)聲過程中伴有過度、不典型或異常的喉部運動[12，13];原發(fā)性MTD主要發(fā)生于女性，占嗓音中心臨床病例的10%～40%[13～15]。繼發(fā)性MTD是指存在潛在結構異常,如位置升高(甲狀軟骨)或傾斜(舌骨、環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨等)等[6]，其本質是對其它影響發(fā)聲功能疾病的代償反應。MTD發(fā)病機制歸納為以下幾種因素：其一，心理和/或個性因素，基于心理測量學的證據(jù),已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一部分MTD患者具有內向[13，16]、焦慮[17，18]、抑郁[18]等人格特征。其二,濫用嗓音發(fā)聲過程中相關的肌肉使用不當(包括喉部、下頜部等肌肉)均可導致發(fā)聲異常；此外，呼吸、發(fā)聲和共鳴的紊亂所導致的發(fā)聲部位不正確，也可導致發(fā)聲異常。其三，對潛在疾病的代償[6]，MTD可成為器質性室?guī)Р∽?、咽喉反流性疾病[19]、年齡相關性嗓音改變[20]等潛在疾病的代償反應。

2 MTD的診斷

MTD的診斷主要依據(jù)臨床病史和喉鏡檢查，嗓音聲學分析、空氣動力學等檢查對于診斷本病及療效評價有重要作用。

2.1主觀癥狀和體征 MTD患者主訴通常為發(fā)聲異常、粗糙、嘶啞、發(fā)聲疲勞等，部分患者伴植物神經(jīng)功能紊亂癥狀(如：心悸、煩躁、焦慮等)?；颊甙l(fā)聲時呼吸表淺，頸部肌肉(舌骨下肌群和胸鎖乳突肌)緊張，喉結不穩(wěn)定且向上移動[2]。喉鏡下的特征性表現(xiàn)是：喉的前后壓縮、側向壓縮和室?guī)Т鷥擺21]；也可表現(xiàn)為聲門過度閉合，但聲帶結構基本正常[2]。

2.2嗓音測試相關量表

2.2.1嗓音障礙指數(shù)量表(voice handicap index，VHI) VHI用來評估生活質量相關的患者的發(fā)音困難程度[22],包括對患者的情感(E)、生理(P)、功能(F)三方面的相關指標進行評價，每項指標得分范圍從0分到4分，總分越高提示嗓音障礙越嚴重。該表操作簡單，能有效對患者的身心、社會功能、生活質量、嗓音障礙程度等進行評價，為評估MTD的療效提供了證據(jù)[7]。

2.2.2嗓音障礙嚴重指數(shù)(dysphonia severity index，DSI) DSI是一種基于多變量的嗓音障礙測量方法[23]。在DSI相關的4個聲學指標中，高頻發(fā)聲和弱強度發(fā)聲體現(xiàn)聲帶的調節(jié)功能，最長發(fā)聲時間反映聲音持續(xù)時間，基頻微擾反映聲音的嘶啞程度。綜合以上指標所得到的DSI值越小且呈負值，說明聲音嘶啞程度越重；DSI值越大且呈正值，嘶啞程度越輕[24]。DSI可用于評估MTD患者的嗓音障礙嚴重程度及療效。

2.3客觀檢測指標

2.3.1嗓音聲學分析 MTD患者嗓音聲學指標表現(xiàn)為基頻微擾、振幅微擾數(shù)值升高，而標準化噪聲能量變化不明顯。聲譜圖表現(xiàn)為中、高頻區(qū)諧波不規(guī)則、不連續(xù)、波紋抖動或消失，第二共振峰(F2)、第三共振峰(F3)減弱或消失等[2]。

2.3.2發(fā)聲空氣動力學檢測 空氣動力學分析能有效評估MTD患者的發(fā)聲功能,可用于MTD疾病的診斷和療效觀察[25]。Espinoza等[26]描述了MTD患者的聲門下壓力與正常聲音患者不同。此外，Gillespie等[27]在一項針對女性MTD的研究中發(fā)現(xiàn)，與健康者相比，MTD患者最常見的發(fā)聲空氣動力學特征是聲門下壓升高，喉肌緊張可能是MTD患者聲門下壓高的主要原因[25]?？諝鈩恿W也被用于評估MTD患者治療前后的語音功能狀態(tài)[28,29]，一項關于MTD患者及正常成人舒適發(fā)聲時的空氣動力學的研究結果提示,MTD患者聲門下壓和聲門阻力升高,平均氣流率下降,最長聲時縮短[25]。聲門下壓力8.175 cm H2O是區(qū)分MTD患者和健康人的一個有效參數(shù)[26]。

2.3.3肌電圖 檢測喉部肌肉張力是臨床評估和診斷MTD的重要指標[30，31]。肌電圖可記錄甲狀舌骨肌和環(huán)甲肌的電活動，是評估MTD肌肉張力的可靠工具，用來測量原發(fā)性MTD的均方根值(RMS)、峰值活動以及甲狀舌骨肌和環(huán)甲肌的活動持續(xù)時間[32]，其優(yōu)點是無侵入性且價廉[33，34]。使用肌電圖監(jiān)測MTD患者頸部張力和/或喉部位置的變化，可使MTD的診斷更加標準化[33]。然而，該檢查并不能區(qū)分原發(fā)性MTD患者與健康受試者[32]。

2.3.4喉部觸診 喉部觸診是臨床評估MTD的常用方法[35]，且對臨床決策起到重要的指導作用[5，36]。喉部肌肉過度緊張是MTD喉部觸診的一個核心特征[4,6,37～39]。喉位升高是MTD的一個顯著臨床特征，這一臨床發(fā)現(xiàn)也被最近的放射學研究證實[35]。有研究[40]使用X線拍照來明確原發(fā)性MTD患者與對照組在發(fā)聲時舌骨位置的差異，發(fā)現(xiàn)MTD患者舌骨位置較高。疼痛、壓痛、緊繃、結節(jié)性、過度緊張以及喉阻力和喉腔縮小是喉觸診方法中最常用的指標[35]；喉部觸診方法較多，其中最常使用的是Aronson喉觸診法，該方法常用于嗓音障礙的臨床評估[40]，是一種沒有量表的定性工具，其定義的肌肉張力增加的標準是：①喉部和舌骨區(qū)域觸痛;②喉位升高，甲狀舌骨間隙縮小;③喉阻力;④降低喉位可改善嗓音[41]。目前對喉部觸診方法的有效性和可信性的研究較少，有待于進一步深入研究[35]。

3 MTD的鑒別診斷

痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia, SD)和MTD有很多類似癥狀，如：發(fā)聲時肌肉緊張、說話費力等。但SD癥狀通常更嚴重，表現(xiàn)為發(fā)聲中斷、出現(xiàn)震顫等特點，部分患者發(fā)聲時可伴有面部痙攣抽搐等;其嗓音聲學特點為低音區(qū)域頻率升高,高音區(qū)域頻率下降, 音域變窄[42,43]。喉肌電圖在SD診斷中具有特殊價值,患者可顯示高張力肌電信號及非周期性節(jié)律(運動單位電位振幅增加,干擾相呈密集束狀放電等)[44]。

4 MTD的治療

4.1一般治療

4.1.1嗓音衛(wèi)生保健宣教 主要目的是幫助患者認識可能導致聲音異常的因素，使患者明白發(fā)聲障礙是多種因素造成的，包括潛在的心理因素。改善個人行為，如：在噪聲環(huán)境中少說話，避免大喊大叫、過度用聲、過度清嗓，合理使用呼吸技巧，不吸煙，限制酒精和咖啡因的使用等。對于專業(yè)用嗓者，如：教師，應減少教學用嗓時間，避免使用音響效果差的教室，盡量不使用粉筆等[45]。

4.1.2相關疾病治療 對聲音有負面影響的疾病需要適當藥物治療及生活干預，如：上呼吸道感染、喉咽反流性疾病等[46]。

4.2言語治療 言語治療通常是MTD患者的初始治療方式[47]。言語治療分為兩大類:間接治療和直接治療[47]，間接言語治療通常包括咨詢和嗓音衛(wèi)生宣教，以促進言語的積極變化(如：言語衛(wèi)生咨詢)[1,48]。直接言語治療是指治療師(通常為言語病理學家)積極主動地參與患者的治療活動(如：共鳴嗓音訓練治療、發(fā)聲功能練習、發(fā)聲阻力訓練等)，目的是糾正不良發(fā)聲姿勢，放松喉部和頸部肌肉，調節(jié)呼吸與共鳴，以恢復正常嗓音[6]。間接治療和直接治療聯(lián)合效果最佳，MTD患者言語治療前后嗓音相關的生活質量和喉鏡檢查都顯示療效良好[49]，嗓音聲學指標也有明顯改善[50]。

4.3喉手法治療(manual circumlaryngeal therapy,MCT) MCT是一種治療MTD的有效方法[51]。喉手法治療通過按摩、搓揉、拉伸功能亢進的喉周圍肌肉組織使其松弛，降低喉體，從而緩解發(fā)聲障礙[52]。根據(jù)Lieberman[53]、Aronson[41]等提出的技術，操作方法可能會有所不同，操作從表面開始，按摩的深度依據(jù)患者的緊張程度和承受能力。一項研究中，93%的MTD患者在一次MCT后獲得了接近正常的聲音[54]；另有研究顯示MCT可以降低MTD患者的VHI評分，提高DSI評分[31]。

5 小結

MTD是一種以喉部肌肉張力增加為主要特征的嗓音疾病，MTD的病因是多因素的，需要多學科聯(lián)合診治[55]。此外，原發(fā)性MTD和繼發(fā)性MTD在治療時也要采取不同的策略，原發(fā)性MTD與發(fā)聲過程中喉部運動過度、不典型或異常有關，被認為是一種功能失代償，因為它具有一定的人格特征和嗓音濫用，在專業(yè)用嗓人群中尤為普遍，治療的重點應該是恢復喉肌的正常功能[6]。繼發(fā)性MTD是對潛在疾病，如：室?guī)Р∽儭⒀屎矸戳鞯鹊倪^度代償，藥物治療或外科手術是最好的治療方案，同時需結合嗓音康復治療。在大多數(shù)MTD患者中，嗓音衛(wèi)生保健、言語治療聯(lián)合喉手法治療是MTD的最主要治療方式。此外，改善心理狀態(tài)，建立健康的工作和生活方式也是患者能在治療方法中獲益的重要保證。