王小亞 梁小冰 羅仁忠

聽閾測試的目的是獲得在人類言語頻率范圍內(nèi)每耳各頻率的聽閾。測試時應考慮的影響因素有受試者因素(年齡、健康情況)、刺激因素(頻率、速率、強度)、記錄因素(最佳濾波及電極位置)。而對于低齡嬰幼兒，由于其無法配合主觀聽閾測試，目前主要是采用電生理測試方法來估算聽閾。

聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)是一種短潛伏期聽覺誘發(fā)電位，是通過頭皮記錄的從聽神經(jīng)到腦干聽覺通路對于瞬態(tài)聲刺激信號的一系列反應。ABR屬于快反應，一般表現(xiàn)為7個波，7個反應波在刺激開始后10 ms內(nèi)出現(xiàn)，臨床上常用的刺激信號是短聲(click)，其上升時間較短，頻譜較寬，能夠在極短的時間內(nèi)達到最大的強度，具有很好的瞬態(tài)特性，可使大量聽覺神經(jīng)元幾乎同時放電，在頭皮記錄時可得到較大的反應幅度。短聲ABR反映的是多根神經(jīng)纖維的總和反應，由于行波期間的自然差異，耳蝸各個頻率區(qū)的響應時間不盡相同，對聽神經(jīng)放電也不完全同步，因而各頻率區(qū)聽神經(jīng)反應潛伏期有一定的差異，對總和的ABR波形產(chǎn)生相位抵消的作用，使之不能準確反映出某一頻段的神經(jīng)反應成分。由于短聲ABR主要反映2～4 kHz聽力，且缺少頻率特異性，難以評估各頻率具體的聽閾，尤其是低頻聽閾。而在臨床上聽力學測試需要盡可能了解受試者各個頻率的聽閾水平，因此，對具有頻率特異性ABR[1]的研究十分重要。頻率特異性包括不同的刺激方式以及不同的信號加工技術(shù)，通常使用不同的音頻或選擇性掩蔽，常用的刺激信號有濾波短聲、短音、短純音和 窄帶CE-chirp聲等，本文對以上四種頻率特異性ABR的臨床應用進展綜述如下。

1 濾波短聲(filtered click)ABR

濾波短聲ABR由Eggermont等在[2]1978年提出,主要原理是在短聲刺激的同時使用高通濾波粉紅噪聲進行同側(cè)掩蔽，隨著濾波噪聲的截止頻率從高到低的連續(xù)變化得到一系列的掩蔽ABR(masked ABR),通過各掩蔽ABR之間的扣減，最終得到獨立頻率區(qū)域的分頻段的ABR。使用高通濾波噪聲掩蔽導出的ABR實現(xiàn)了對短聲ABR波形的解析，分離出了獨立的頻帶反應，不但使波形具有了比較好的頻帶特異性，而且使行波時間和疊加殘留噪聲等因素得到很好的控制。

Don等[3]最先將濾波短聲ABR技術(shù)應用在正常人ABR波V特征分析研究中，高通濾波噪聲掩蔽導出的ABR 的波V潛伏期從高頻到低頻區(qū)域逐漸延長，這一延長反映從蝸底到蝸尖響應時間的差異，包括基底膜行波時間和具有頻率特異性的同步時間。隨后,Don等[4]在不同類型的聽力損失患者中用該技術(shù)，得到濾波短聲ABR的反應閾值與行為閾值有很好的一致性。Conijn等[5]的研究也表明濾波短聲ABR可以成功地預估純音聽力圖；他們認為正常聽力受試者1 000 Hz濾波短聲ABR閾值與主觀純音閾值之間的差值為19 dB，而平坦型感音性聽力損失患者則為10 dB，在低頻下降和高頻下降型感音性聽力損失患者中，1 000 Hz濾波短聲ABR與純音閾值差10.4 dB。此外，由于濾波短聲ABR比常規(guī)ABR的敏感度更高，因此，還可用于疾病引起的任何神經(jīng)纖維同步活動消失的診斷中。

目前，濾波短聲ABR并沒有大量應用于臨床，其原因有三點:①不能使用高于95 dB peSPL的短聲來得到反應，因為短聲強度較高時，需要的掩蔽噪聲強度也很高，可導致聽力接近正常的患者感到不適，對聽力也有一定的損害；②蝸性病變患者同樣可出現(xiàn)ABR波形幅度的降低或缺失, 導致濾波短聲 ABR 的假陽性率有所升高；③檢測方法相對復雜[6]，在客觀閾值評估中不如其他頻率特異性ABR有優(yōu)勢。

2.短音(tone pip)ABR

聲學上短音(tone pip，TP)指周期數(shù)固定、外包絡呈菱形的一段正弦波。TP是時程短于200 ms的正弦信號,是由純音信號施加一個時窗(包絡)截取而成，包含數(shù)個正弦波；TP的頻譜并非單一譜線，而是形成一窄帶，其頻率特異性與時程、上升/下降時間有關(guān)；TP兼具了短聲和純音的特點，在聽覺同步反應與頻率特異性之間取得平衡。由于其刺激聲信號的優(yōu)勢(較有平臺期的短純音有更好的頻率和瞬態(tài)特異性)，近年來，多數(shù)研究者建議使用非線性的Blackman門控，能有效的減少頻譜的飛濺，進而能夠誘發(fā)聽神經(jīng)同步化反應和保持一定的頻率特異性[7]。TP-ABR測試綜合了頻率特異性和瞬態(tài)特異性，彌補了短聲ABR檢查的不足，有更好的臨床應用前景。

對TP-ABR波V特征分析的研究顯示[8]，TP-ABR的波V潛伏期隨著刺激聲頻率的升高而明顯縮短(較高頻的潛伏期短于較低頻)，幅值隨著刺激聲強度的增加而升高，高頻比低頻、高強度比低強度有更好的波形分化；該研究還發(fā)現(xiàn)波V幅值和波V潛伏期存在較大的個體差異和時間差異，可能因為TP是由上升、平臺、下降時間很短的窄帶短聲組成，每一次TP刺激時，窄帶范圍內(nèi)所有頻率聲音同時給出，不存在時間上先后次序，故不同頻率TP整體呈現(xiàn)高頻成分到達基底膜最大振動位置耗時短，低頻部分到達基底膜最大振動位置耗時長的非同步現(xiàn)象。

Stapells等[9]對32項關(guān)于TP-ABR評估聽閾的研究進行了總結(jié)，研究對象包括正常成年人、嬰幼兒以及感音神經(jīng)性聽力損失的成年人和嬰幼兒，結(jié)果顯示TP-ABR的反應閾值與純音的行為聽閾之間相關(guān)性很好，各頻率二者之差值平均在+5.5～-8.1 dB之間，95%的置信區(qū)間±5 dB之內(nèi)。在聽力正常者，TP-ABR的反應閾值是10～20 dB nHL。在感音神經(jīng)性聽力損失成人中，TP-ABR的反應閾值通常比純音測聽的行為閾值高5～15 dB；在感音神經(jīng)性聽力損失的嬰兒中，TP-ABR的反應閾比純音測聽的行為閾值低10 dB到高10 dB之間。商瑩瑩等[10]研究了感音神經(jīng)性聽力損失成年人0.5～4 kHz的TP-ABR反應閾與純音聽閾的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣導TP-ABR 反應閾分別較對應頻率氣導純音聽閾高 12～20 dB,骨導TP-ABR反應閾與純音聽閾差值在16～32 dB。王俊閣等[11]在感音神經(jīng)性聽力損失兒童研究中得出0.5～4 kHz TP-ABR反應閾和行為閾值的相關(guān)系數(shù)分別為0.774、0.785、0.860、0.864，且聽力損失越嚴重，TP-ABR反應閾與純音聽閾值的差值越小。

2013年英國《新生兒聽力篩查項目轉(zhuǎn)診嬰兒早期聽力評估和干預指南》[12]中規(guī)定，對于未通過聽力篩查的嬰幼兒，應該優(yōu)先進行具有頻率特異性的TP-ABR或者窄帶chirp-ABR測試，而且建議從4 000 Hz的TP-ABR開始測試，在完成雙耳該頻率的測試后，再考慮進行低頻TP-ABR測試，推薦選擇進行1 000 Hz的TP-ABR測試，這樣便可以得知什么頻段的反應閾值會顯著升高。

TP-ABR在臨床應用中存在一定的局限性、第一，頻率性不足，低頻TP-ABR與主觀聽閾之間的差異性較大可能限制了用TP-ABR預測純音聽閾，提示TP-ABR在用于低頻聽閾評估時應持慎重態(tài)度，TP-ABR往往會低估其聽閾，因為低頻TP-ABR易受環(huán)境噪聲、受試者腦電和肌電等因素干擾，波形分化差。Picton和Jonh[13]認為可能是電磁假現(xiàn)象，可通過調(diào)節(jié)濾波范圍、改變刺激極性來消除。第二，TP-ABR檢查費時，可能導致受試者疲勞，引起肌源性電位的干擾。

隨著對TP-ABR研究的進一步深入,鄭海峰等[14]研究TP-ABR的正常校正因子及其在低頻聽力損失患者中的應用，推薦0.5～4 kHz的校正因子分別為25、20、15、15 dB，在輕至中度低頻感音神經(jīng)性聽力損失患者中進行檢驗，患者0.5 kHz和1 kHz TP-ABR的反應閾值減去校正因子后獲得預估聽力級與其實際純音聽閾擬合度R^2分別為0.787和0.797，兩者相關(guān)性較好。說明采用校正因子進行TP-ABR測試可以較為可靠的預估低頻聽力，這也提示各個機構(gòu)需要通過實驗來制定自己實驗室的正常聽力零級及反應閾與純音聽閾的校正因子。

3 短純音(tone burst)ABR

短純音(tone burst，TB)通常是包絡為2—1—2(周)的信號，其頻譜是以刺激頻率為中心頻率的主帶及其雙側(cè)能量低27～68 dB的旁帶。TB和TP的區(qū)別僅在使用線性時窗截取時在時域上是否具有平臺期(持續(xù)時間)，TP無平臺期，使用非線性時窗截取信號時，TP和TB并無顯著差異，可統(tǒng)一稱為短純音。TB的上升、下降和平臺時間都比TP長，是較好的頻率特異性刺激信號[15]。在評估聽閾時，TB-ABR[16]具有客觀性、刺激同步性、頻率特異性、準確性高的特點，并且不受睡眠和鎮(zhèn)靜藥物的影響。

應用TB-ABR測試正常人波V特征性的研究中發(fā)現(xiàn)[17]，1、2、4 kHz氣導TB-ABR波形與短聲ABR的波形很相似，表現(xiàn)為一系列向上的正峰，其中波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ最為明顯，波Ⅱ、Ⅳ不易辨認，隨著刺激聲強度的降低，波Ⅰ、Ⅲ逐漸消失，而且各波的幅值逐漸降低。骨導TB-ABR的波形比骨導短聲ABR分化差，只能引出波Ⅴ，隨著刺激聲強度的降低，骨導TB-ABR的波V幅值逐漸降低，波形分化變差甚至消失。

在TB-ABR用于評估聽閾的研究中，國外學者Purdy等[18]發(fā)現(xiàn)聽力正常的受試者所有刺激頻率TB-ABR閾值通常比行為閾值高出10～13 dB;聽力損失受試者2～4 kHz的TB-ABR閾值和純音聽力閾值之間相關(guān)系數(shù)為0.85～0.96。鄒琦娟等[19]對感音神經(jīng)性聽力損失成年人純音聽閾的評估中,得出TB-ABR在25 dB(A強度)和15 dB(B強度)切跡噪聲對TB進行同側(cè)掩蔽的ABR(分別簡稱為amtb-ABR和bmtb-ABR)反應閾與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)均大于0.8，說明三者均可以預估純音聽閾，結(jié)果還表明對于陡降型聽力損失患者,bmtb-ABR反應閾預估純音聽閾更為準確。

目前公認TB-ABR可以幫助那些無法獲得行為聽力閾值或者測試不完全者獲得聽閾值。比如,一嬰兒在出生時即被確定有聽力損失, 3～4月齡時需要驗配助聽器, 而此時行為聽閾值不可靠, 可以考慮應用TB-ABR測試其反應閾值。Bagatt[20]報道15例聽力正常人0.5～4 kHz TB-ABR氣導反應閾和純音聽閾的差值分別是20、15、10、5 dB，以上修正值僅供參考。英國聽力診斷指南推薦使用預計聽力級(dB eHL)，在助聽器驗配時可以應用“估計聽力級”，估計聽力級=反應閾-修正值，這樣更容易理解，利于不同設備、機構(gòu)之間的比較。

盡管臨床上建議使用TB-ABR來預估嬰兒聽力閾值，但TB-ABR的臨床使用仍存在波形的解釋問題，為使TB-ABR在國內(nèi)得到更好的運用，目前還有很多工作需要完善：首先，需要選擇恰當?shù)腡B參數(shù)；其次，要建立正常的聽力零級(dB nHL)；另外，建議各實驗中心開展多中心的研究工作，建立嬰幼兒人群細化的正常值、修正值，且對未來有重要的指導意義。例如：上海第九人民醫(yī)院推薦的聲信號參數(shù)：時程：0.5 kHz 4-2-4(周)，1、2、4 kHz 1-2-1(周)，或者0.5 kHz 1-1-1(周)；1 kHz 1-2-1(周)，2 kHz 2-4-2(周)，4 kHz 4-8-4(周)。

4 窄帶CE-Chirp ABR

Chirp聲是一種頻率隨時間改變而改變的刺激信號，其刺激耳蝸不同頻率區(qū)域的響應時間相同，誘發(fā)電位會有更好的同步化反應。CE-Chirp聲是由Claus Elberling設計的一種新型刺激聲[21]，是一種經(jīng)過特殊處理而產(chǎn)生的線性調(diào)頻脈沖聲，其給聲特點是在一個時間周期內(nèi)，隨載波頻率時程的延長，刺激聲信號呈線性增長。CE-Chirp聲的設計原理是低頻聲早發(fā)出，高頻聲晚發(fā)出，克服耳蝸的特殊結(jié)構(gòu)造成的行波延遲效應，短時間讓更多神經(jīng)纖維同步放電，具有很好的神經(jīng)同步性，但與短聲一樣為寬頻帶刺激聲，缺少頻率特異性。隨后Claus Elberling[22]在 CE-Chirp 刺激聲設計原理基礎(chǔ)上提出了具有頻率特異性的窄帶(narrow-band，NB)CE-Chirp 刺激聲。NB CE-Chirp 刺激聲是指將0.5、1、2、4 kHz頻率作為中心頻率，同時還有一定帶寬限制的刺激聲，這使低強度的信號聲也能夠讓更多的毛細胞產(chǎn)生反應，因此，NB CE-Chirp誘發(fā)出電反應幅值與傳統(tǒng)刺激聲相比要更明顯，NB CE-Chirp聲較CE-Chirp聲具有好的神經(jīng)同步性和頻率特異性。

對NB CE-Chirp ABR的波V特征分析[23]表明，同一刺激聲頻率波V潛伏期隨著刺激聲強度下降而延長，但同一強度下不同頻率刺激聲誘出的波V潛伏期規(guī)律性差。在60、80 dB nHL刺激強度下，隨著頻率增加波V潛伏期延長，而在20、40 dB nHL刺激強度下，各頻率潛伏期結(jié)果相近。對于該現(xiàn)象，Claus Elberling[24]認為高強度下刺激頻率范圍易擴散至耳蝸底端，這種失同步性會影響波V潛伏期[25]。NB CE-Chirp ABR作為一種調(diào)制音，聲音信號從低頻到高頻不同頻率成分始終是按照一定的時間函數(shù)先后出現(xiàn)，其以1 000 Hz純音到達鼓膜的時間作為參考時間0 ms，提早釋放由低頻到高頻的聲音，使各個聲音成分盡可能在相同的時間到達耳蝸各自特異敏感部位的基底膜，使該區(qū)域放電神經(jīng)元數(shù)目大大增加，神經(jīng)同步性增強，神經(jīng)沖動的傳播速度快。

國外學者Ferm等[26]在評估ABR反應閾值的研究中，發(fā)現(xiàn)NB CE-Chirp ABR反應比TP-ABR更加有優(yōu)勢，在4 kHz和1 kHz，NB CE-Chirp ABR反應閾值比TP-ABR反應閾值低10 dB，更接近短聲ABR的反應閾。同時，使用NB CE-Chirp ABR測試可以縮短相同信噪比的測試時間，其原因可能是由于NB CE-Chirp具有更加有利的信噪比和更強的神經(jīng)同步性。在較低頻率，這種效應可能會更加明顯，因為TP的刺激上升時間越長，其神經(jīng)放電的同步效果更差；在低、中強度刺激時，在4 kHz和1 kHz，NB CE-Chirp ABR(nHL)與行為測聽(HL)閾值之間的修正值(eHL)比TP-ABR與行為測聽閾值的修正值低5 dB，此優(yōu)點可擴展到0.5 kHz[27]和2 kHz。Michel[28]的實驗結(jié)果表明，NB CE-Chirp ABR與TP-ABR所得閾值具有較強的相關(guān)性，0.5～4 kHz四個頻率相關(guān)系數(shù)分別為0.9、0.9、0.96、0.95，因此，NB CE-Chirp ABR可以用來評估嬰幼兒客觀聽力閾值水平。國內(nèi)李芳芳等[29]認為在20～60 dB nHL刺激強度下明顯高于TP-ABR，對閾值判斷更加準確，測試速度快，可節(jié)省測試時間。趙金曉等[30]對NB CE-Chirp ABR與行為閾值之間的相關(guān)性研究顯示，雙耳低頻(0.5 kHz)較中高頻(1.0～4.0 kHz)相關(guān)性小，相關(guān)系數(shù)分別為0.693、0.830、0.836、0.845，與以往研究相符[31]。這有可能與環(huán)境噪聲多為低頻，低頻聲的瞬態(tài)同步性差及隨機共振平衡等因素相關(guān)。

NB CE-Chirp ABR測試時存在以下問題：第一，因強度過大時耳機輸出失真明顯，故不建議使用ER-3A插入式耳機進行高于60 dB nHL的NB CE-Chirp ABR測試[32]；第二,由于對不同強度聲刺激與基底膜濾波能力相關(guān)性、神經(jīng)元在不同強度下波形表現(xiàn)認識的有限性，NB CE-Chirp ABR的特性及臨床應用仍需不斷完善。

綜上所述，以上四種頻率特異性ABR作為聽力測試方法，各有優(yōu)缺點，它們均為電生理學測試方法，ABR測試結(jié)果不能完全等同于行為聽閾；對于疑有聽力損失者進行聽力閾值的最后確定仍需要結(jié)合其他聽力測試方法；而對于嬰幼兒，行為測聽方法，如行為觀察測聽(BOA)、視覺強化測聽(VRA)等，仍然是兒童聽力閾值評估的基礎(chǔ)；在情況允許的情況下，主觀和客觀聽力測試應進行交叉驗證。