許斌，韓杰，董瑤，張鴻英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管病研究所 心外科手術(shù)室，北京100029）

目前， 主動脈瓣置換術(shù)是治療主動脈瓣病變的最常見的外科治療方法。然而，術(shù)后抗凝藥物引起的并發(fā)癥以及人工瓣膜的耐久性等影響著主動脈瓣置換術(shù)后的患者的生存[1-2]。 此外，瓣膜置換后的主動脈瓣環(huán)被人工瓣膜固定， 從而失去了生理性主動脈瓣環(huán)的正常功能。 近年來，Ozaki 等[3]開展了新式的自體心包主動脈瓣成形術(shù) （aortic valve neocuspidization, AVneo），與以往的主動脈瓣膜修復(fù)手術(shù)方法不同，根據(jù)患者主動脈竇部的大小，采用自體心包，分別制作相對應(yīng)的主動脈瓣葉進行瓣葉置換，將主動脈瓣重建流程“標準化、模式化”，取得滿意的手術(shù)及隨訪效果。 該術(shù)式保留了主動脈瓣環(huán)的自然結(jié)構(gòu)，有助于心室、主動脈根部以及升主動脈的協(xié)調(diào)運動，改善主動脈瓣血流[4]。 個體化瓣葉制作，極大提高了瓣葉的對合高度， 對術(shù)后瓣膜反流起到預(yù)防作用。 正常情況下， 主動脈瓣瓣葉有效對合高度為2～6 mm，通過該方法重建后的主動脈瓣葉對合高度可以達到7～11 mm。此外，瓣葉重建采用患者自體心包，減少了人工瓣膜產(chǎn)生的費用，降低了患者總體治療費用。 該術(shù)式作為新技術(shù)效果明確，有推廣價值，由于未見手術(shù)配合方法的報道，現(xiàn)總結(jié)我院2015 年11 月—2019 年12 月32 例Ozaki 手術(shù)護理配合經(jīng)驗如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2015 年11 月—2019 年12 月于我院接受Ozaki 手術(shù)患者32 例，年齡（39.44±14.76）歲，其中男性20 例，女性12 例；術(shù)前診斷：主動脈瓣狹窄11 例、 主動脈瓣關(guān)閉不全21 例； 體外循環(huán)時間（163.35±36.28）min，升主動脈阻斷時間（132.42±40.28）min，術(shù)后住院時間（7.71±3.73）d。全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，主動脈瓣病變均得到有效糾正，圍術(shù)期無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 周復(fù)查超聲心動圖提示，主動脈瓣最大流速（164.53±33.58）cm/s，最大壓差（11.30±5.21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用靜脈+吸入復(fù)合全身麻醉方式， 麻醉后放置食道三維超聲心動探頭用于進行瓣膜及心功能評價。 橈動脈及中心靜脈置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及藥物輸注。胸骨正中開胸，獲取自體心包，應(yīng)用0.6%戊二醛溶液固定。 體外循環(huán)建立采用升主動脈及右房腔靜脈插管方式， 主動脈根部順行灌注心肌保護液，心包腔內(nèi)放置冰屑降溫。主動脈下段橫行切口顯露主動脈瓣。去除病變主動脈瓣葉，測量并制作自體心包瓣葉， 將心包瓣葉分別縫合于主動脈瓣環(huán)上，成形后注水檢查瓣葉對合情況。閉合切口，開放并輔助循環(huán)。食道超聲三維超聲心動評價瓣膜成形效果滿意，逐漸脫離體外循環(huán)，清點器械，止血逐層關(guān)胸。

2 護理配合要點

2.1 術(shù)前特殊器械準備 除準備主動脈瓣膜手術(shù)器械外，還需提前準備好AVneo 成形器械、主動脈瓣膜牽開器、測瓣器；各種型號prolene 縫線、滌綸編織線（6×14、5×14、4×12）、（3×2）mm 滌綸針織片、（2×1）cm 滌綸氈片以及無菌記號筆。其中測量標尺在反復(fù)滅菌消毒后會出現(xiàn)變形、磨損、卷曲、刻度不清等情況，會影響測量準確性，故使用前注意仔細檢查，發(fā)現(xiàn)上述情況后及時更換。

2.2 0.6%戊二醛溶液配置與保存 術(shù)中需要使用0.6%戊二醛溶液200 mL 進行自體心包的固定。 該濃度下處理后的心包組織抗拉力強度最佳， 能達到正常瓣葉的4 倍[5]。 由于市面上的成品戊二醛溶液濃度通常為2%，需要自行配置。巡回護士取140 mL生理鹽水加入60 mL 成品戊二醛（北京四環(huán)衛(wèi)生藥械廠，生產(chǎn)批號：20190510，濃度2%）配置成0.6%戊二醛溶液。盛放戊二醛溶液的器皿應(yīng)做好標識，并與臺上其他溶液區(qū)別放置，避免混淆。 另外，戊二醛對皮膚黏膜具有刺激性，配置時注意佩戴護目鏡。

2.3 手術(shù)室護士配合

2.3.1 獲取并準備自體心包 器械護士配合外科醫(yī)生行胸骨正中切口，逐層切開至顯露心臟，鈍性分離推開兩側(cè)胸膜，沿一側(cè)胸膜縱向切開心包，上至主動脈心包翻折，下至膈肌水平，剪取大小約7 cm×8 cm自體心包。 第一助手協(xié)助醫(yī)生將保留的自體心包剪除多余部分，器械護士用剪刀、無損傷組織鑷去除心包表面脂肪，在固定板上展平心包，應(yīng)用6×14 滌綸編織線將其固定在固定板上， 并浸泡于200 mL 0.6%戊二醛溶液中10 min， 之后用生理鹽水浸泡洗滌3 遍，每次8 min，以清除心包上的戊二醛。 巡回護士準確記錄戊二醛浸泡和沖洗時間，以免戊二醛浸泡時間過長，引起心包僵硬，影響瓣葉運動；時間過短，起不到固定心包組織的作用，術(shù)后心包容易鈣化，造成瓣葉衰敗[6]。

2.3.2 去除病變主動脈瓣葉 對于瓣葉鈣化嚴重者，去除鈣化時常會有殘渣掉入心室，可能造成患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。 故器械護士提前準備好小紗布塊，在主刀醫(yī)生清除鈣化之前放入左心室。 鈣化清除完畢后，提示醫(yī)生取出小紗布，使用500～1 000 mL 生理鹽水沖洗，避免鈣化殘渣遺留心室。

2.3.3 測量瓣葉交界間距 外科醫(yī)生用測量標尺分別測量每個主動脈瓣環(huán)交界長度，確定瓣葉尺寸。每次測量完畢后，用記號筆標注每個瓣環(huán)的中點位置，器械護士記錄每個瓣葉交界的尺寸。需要注意的是，通?；颊? 個瓣葉間距大小會有差異， 本組1 例曾因未及時標記瓣葉而進行重復(fù)測量和描記， 從而延長了手術(shù)時間。因此，從測量開始即需要準確記錄瓣葉尺寸與對應(yīng)的位置， 預(yù)防錯亂引起的重復(fù)測量甚至縫合錯誤。

2.3.4 制作心包瓣葉 器械護士根據(jù)測量的瓣葉大小，選擇與測瓣器相對應(yīng)型號標尺、無菌描繪筆遞予醫(yī)生。 由于瓣葉縫合緣呈弧形，游離緣為直線，因此在剪取心包時，器械護士協(xié)助醫(yī)生選擇適用的剪刀便于操作：使用組織剪（彎剪刀）剪取縫合緣，線剪（直剪刀）剪取瓣葉游離緣。 在醫(yī)生剪裁自體心包主動脈瓣葉時，及時清潔剪裁下的自體心包殘渣，同時標記并正確保存每個位置對應(yīng)的瓣葉。 器械護士用記號筆在彎盤內(nèi)劃分3 個區(qū)域并標注 “左”“右”“無”，用以代表左瓣葉、右瓣葉和無冠瓣葉，而后將剪下的瓣葉放在相應(yīng)位置以區(qū)分。

2.3.5 縫合瓣葉 遞予主刀醫(yī)生筆式針持及4-0 prolene 縫線，將處理完畢的自體心包主動脈瓣葉分別縫合到相應(yīng)的瓣環(huán)上，每個瓣葉最后一針時，器械護士遞氈墊片， 主刀醫(yī)生通過氈墊片打結(jié)從而固定交界，依次完成主動脈瓣3 個瓣葉的重建。器械護士注意觀察心包光滑面是否朝向心室側(cè)，如方向相反及時調(diào)整。 本組1 例心包光滑面未朝向心室側(cè)，護士及時發(fā)現(xiàn)后提醒醫(yī)生，避免了術(shù)后血栓及溶血的發(fā)生。 心包瓣葉縫合于瓣環(huán)時注意根據(jù)不同位置采用不同型號的prolene 縫線：在縫合瓣葉時用13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針，而在固定交界時需要用17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圓針。 13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針便于主動脈根部的縫合操作，17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圓針便于穿過主動脈壁和氈墊片。 本組早期有2 例患者固定交界時因4－0prolene型號選擇13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針，增加了醫(yī)生術(shù)中縫合困難，延長了手術(shù)時間，盡管沒有造成不良結(jié)果，但仍需注意根據(jù)縫合部位準確提供精密器械及縫線。

2.3.6 檢測瓣葉， 關(guān)閉主動脈切口 關(guān)閉主動脈切口前，器械護士用50 mL 注射器吸取生理鹽水遞予主刀醫(yī)生，將生理鹽水推進注射管，注射管經(jīng)瓣膜口置入左/右心室，進行生理鹽水注射，充盈心室后觀察主動脈瓣膜反流情況， 觀察3 個瓣葉的開放及對合情況，從而判斷瓣膜成形效果。對合良好方關(guān)閉主動脈壁。

3 體會

二尖瓣成形技術(shù)早已成熟， 甚至胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)也已開展并應(yīng)用于臨床[7]。 相比之下，自體心包主動脈瓣膜成形手術(shù)是一種全新的主動脈瓣葉重建手術(shù)，與以往的主動脈瓣手術(shù)相比，該術(shù)式存在諸多臨床優(yōu)勢：采用0.6%戊二醛處理自體心包，根據(jù)每個主動脈竇部的大小，分別制作相對應(yīng)的主動脈瓣葉，不僅保證了足夠的瓣葉游離緣長度，增加了主動脈瓣葉的有效對合面積，提高了瓣葉對合儲備，并且保留了主動脈根部的正常運動。 同時由于采用的是自體心包重建，減少了人工瓣膜的費用，患者實際手術(shù)費用也會相應(yīng)減少。 護理配合重點在于自體心包瓣膜測量、剪裁、固定、縫合步驟的熟悉，準確的器械傳遞，固定液的配制及術(shù)中管理。