許斌，韓杰，董瑤，張鴻英

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管病研究所 心外科手術(shù)室，北京100029）

目前， 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣病變的最常見(jiàn)的外科治療方法。然而，術(shù)后抗凝藥物引起的并發(fā)癥以及人工瓣膜的耐久性等影響著主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者的生存[1-2]。 此外，瓣膜置換后的主動(dòng)脈瓣環(huán)被人工瓣膜固定， 從而失去了生理性主動(dòng)脈瓣環(huán)的正常功能。 近年來(lái)，Ozaki 等[3]開(kāi)展了新式的自體心包主動(dòng)脈瓣成形術(shù) （aortic valve neocuspidization, AVneo），與以往的主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)手術(shù)方法不同，根據(jù)患者主動(dòng)脈竇部的大小，采用自體心包，分別制作相對(duì)應(yīng)的主動(dòng)脈瓣葉進(jìn)行瓣葉置換，將主動(dòng)脈瓣重建流程“標(biāo)準(zhǔn)化、模式化”，取得滿意的手術(shù)及隨訪效果。 該術(shù)式保留了主動(dòng)脈瓣環(huán)的自然結(jié)構(gòu)，有助于心室、主動(dòng)脈根部以及升主動(dòng)脈的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善主動(dòng)脈瓣血流[4]。 個(gè)體化瓣葉制作，極大提高了瓣葉的對(duì)合高度， 對(duì)術(shù)后瓣膜反流起到預(yù)防作用。 正常情況下， 主動(dòng)脈瓣瓣葉有效對(duì)合高度為2～6 mm，通過(guò)該方法重建后的主動(dòng)脈瓣葉對(duì)合高度可以達(dá)到7～11 mm。此外，瓣葉重建采用患者自體心包，減少了人工瓣膜產(chǎn)生的費(fèi)用，降低了患者總體治療費(fèi)用。 該術(shù)式作為新技術(shù)效果明確，有推廣價(jià)值，由于未見(jiàn)手術(shù)配合方法的報(bào)道，現(xiàn)總結(jié)我院2015 年11 月—2019 年12 月32 例Ozaki 手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2015 年11 月—2019 年12 月于我院接受Ozaki 手術(shù)患者32 例，年齡（39.44±14.76）歲，其中男性20 例，女性12 例；術(shù)前診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄11 例、 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全21 例； 體外循環(huán)時(shí)間（163.35±36.28）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（132.42±40.28）min，術(shù)后住院時(shí)間（7.71±3.73）d。全部患者術(shù)后恢復(fù)良好，主動(dòng)脈瓣病變均得到有效糾正，圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 周復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示，主動(dòng)脈瓣最大流速（164.53±33.58）cm/s，最大壓差（11.30±5.21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用靜脈+吸入復(fù)合全身麻醉方式， 麻醉后放置食道三維超聲心動(dòng)探頭用于進(jìn)行瓣膜及心功能評(píng)價(jià)。 橈動(dòng)脈及中心靜脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及藥物輸注。胸骨正中開(kāi)胸，獲取自體心包，應(yīng)用0.6%戊二醛溶液固定。 體外循環(huán)建立采用升主動(dòng)脈及右房腔靜脈插管方式， 主動(dòng)脈根部順行灌注心肌保護(hù)液，心包腔內(nèi)放置冰屑降溫。主動(dòng)脈下段橫行切口顯露主動(dòng)脈瓣。去除病變主動(dòng)脈瓣葉，測(cè)量并制作自體心包瓣葉， 將心包瓣葉分別縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，成形后注水檢查瓣葉對(duì)合情況。閉合切口，開(kāi)放并輔助循環(huán)。食道超聲三維超聲心動(dòng)評(píng)價(jià)瓣膜成形效果滿意，逐漸脫離體外循環(huán)，清點(diǎn)器械，止血逐層關(guān)胸。

2 護(hù)理配合要點(diǎn)

2.1 術(shù)前特殊器械準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)器械外，還需提前準(zhǔn)備好AVneo 成形器械、主動(dòng)脈瓣膜牽開(kāi)器、測(cè)瓣器；各種型號(hào)prolene 縫線、滌綸編織線（6×14、5×14、4×12）、（3×2）mm 滌綸針織片、（2×1）cm 滌綸氈片以及無(wú)菌記號(hào)筆。其中測(cè)量標(biāo)尺在反復(fù)滅菌消毒后會(huì)出現(xiàn)變形、磨損、卷曲、刻度不清等情況，會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確性，故使用前注意仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)上述情況后及時(shí)更換。

2.2 0.6%戊二醛溶液配置與保存 術(shù)中需要使用0.6%戊二醛溶液200 mL 進(jìn)行自體心包的固定。 該濃度下處理后的心包組織抗拉力強(qiáng)度最佳， 能達(dá)到正常瓣葉的4 倍[5]。 由于市面上的成品戊二醛溶液濃度通常為2%，需要自行配置。巡回護(hù)士取140 mL生理鹽水加入60 mL 成品戊二醛（北京四環(huán)衛(wèi)生藥械廠，生產(chǎn)批號(hào)：20190510，濃度2%）配置成0.6%戊二醛溶液。盛放戊二醛溶液的器皿應(yīng)做好標(biāo)識(shí)，并與臺(tái)上其他溶液區(qū)別放置，避免混淆。 另外，戊二醛對(duì)皮膚黏膜具有刺激性，配置時(shí)注意佩戴護(hù)目鏡。

2.3 手術(shù)室護(hù)士配合

2.3.1 獲取并準(zhǔn)備自體心包 器械護(hù)士配合外科醫(yī)生行胸骨正中切口，逐層切開(kāi)至顯露心臟，鈍性分離推開(kāi)兩側(cè)胸膜，沿一側(cè)胸膜縱向切開(kāi)心包，上至主動(dòng)脈心包翻折，下至膈肌水平，剪取大小約7 cm×8 cm自體心包。 第一助手協(xié)助醫(yī)生將保留的自體心包剪除多余部分，器械護(hù)士用剪刀、無(wú)損傷組織鑷去除心包表面脂肪，在固定板上展平心包，應(yīng)用6×14 滌綸編織線將其固定在固定板上， 并浸泡于200 mL 0.6%戊二醛溶液中10 min， 之后用生理鹽水浸泡洗滌3 遍，每次8 min，以清除心包上的戊二醛。 巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄戊二醛浸泡和沖洗時(shí)間，以免戊二醛浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起心包僵硬，影響瓣葉運(yùn)動(dòng)；時(shí)間過(guò)短，起不到固定心包組織的作用，術(shù)后心包容易鈣化，造成瓣葉衰敗[6]。

2.3.2 去除病變主動(dòng)脈瓣葉 對(duì)于瓣葉鈣化嚴(yán)重者，去除鈣化時(shí)常會(huì)有殘?jiān)羧胄氖?，可能造成患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。 故器械護(hù)士提前準(zhǔn)備好小紗布?jí)K，在主刀醫(yī)生清除鈣化之前放入左心室。 鈣化清除完畢后，提示醫(yī)生取出小紗布，使用500～1 000 mL 生理鹽水沖洗，避免鈣化殘?jiān)z留心室。

2.3.3 測(cè)量瓣葉交界間距 外科醫(yī)生用測(cè)量標(biāo)尺分別測(cè)量每個(gè)主動(dòng)脈瓣環(huán)交界長(zhǎng)度，確定瓣葉尺寸。每次測(cè)量完畢后，用記號(hào)筆標(biāo)注每個(gè)瓣環(huán)的中點(diǎn)位置，器械護(hù)士記錄每個(gè)瓣葉交界的尺寸。需要注意的是，通?；颊? 個(gè)瓣葉間距大小會(huì)有差異， 本組1 例曾因未及時(shí)標(biāo)記瓣葉而進(jìn)行重復(fù)測(cè)量和描記， 從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。因此，從測(cè)量開(kāi)始即需要準(zhǔn)確記錄瓣葉尺寸與對(duì)應(yīng)的位置， 預(yù)防錯(cuò)亂引起的重復(fù)測(cè)量甚至縫合錯(cuò)誤。

2.3.4 制作心包瓣葉 器械護(hù)士根據(jù)測(cè)量的瓣葉大小，選擇與測(cè)瓣器相對(duì)應(yīng)型號(hào)標(biāo)尺、無(wú)菌描繪筆遞予醫(yī)生。 由于瓣葉縫合緣呈弧形，游離緣為直線，因此在剪取心包時(shí)，器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生選擇適用的剪刀便于操作：使用組織剪（彎剪刀）剪取縫合緣，線剪（直剪刀）剪取瓣葉游離緣。 在醫(yī)生剪裁自體心包主動(dòng)脈瓣葉時(shí)，及時(shí)清潔剪裁下的自體心包殘?jiān)?，同時(shí)標(biāo)記并正確保存每個(gè)位置對(duì)應(yīng)的瓣葉。 器械護(hù)士用記號(hào)筆在彎盤內(nèi)劃分3 個(gè)區(qū)域并標(biāo)注 “左”“右”“無(wú)”，用以代表左瓣葉、右瓣葉和無(wú)冠瓣葉，而后將剪下的瓣葉放在相應(yīng)位置以區(qū)分。

2.3.5 縫合瓣葉 遞予主刀醫(yī)生筆式針持及4-0 prolene 縫線，將處理完畢的自體心包主動(dòng)脈瓣葉分別縫合到相應(yīng)的瓣環(huán)上，每個(gè)瓣葉最后一針時(shí)，器械護(hù)士遞氈墊片， 主刀醫(yī)生通過(guò)氈墊片打結(jié)從而固定交界，依次完成主動(dòng)脈瓣3 個(gè)瓣葉的重建。器械護(hù)士注意觀察心包光滑面是否朝向心室側(cè)，如方向相反及時(shí)調(diào)整。 本組1 例心包光滑面未朝向心室側(cè)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后提醒醫(yī)生，避免了術(shù)后血栓及溶血的發(fā)生。 心包瓣葉縫合于瓣環(huán)時(shí)注意根據(jù)不同位置采用不同型號(hào)的prolene 縫線：在縫合瓣葉時(shí)用13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針，而在固定交界時(shí)需要用17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圓針。 13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針便于主動(dòng)脈根部的縫合操作，17 mm 1/2 弧度4－0 prolene 圓針便于穿過(guò)主動(dòng)脈壁和氈墊片。 本組早期有2 例患者固定交界時(shí)因4－0prolene型號(hào)選擇13 mm 1/2 弧度4－0 prolene 角針，增加了醫(yī)生術(shù)中縫合困難，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，盡管沒(méi)有造成不良結(jié)果，但仍需注意根據(jù)縫合部位準(zhǔn)確提供精密器械及縫線。

2.3.6 檢測(cè)瓣葉， 關(guān)閉主動(dòng)脈切口 關(guān)閉主動(dòng)脈切口前，器械護(hù)士用50 mL 注射器吸取生理鹽水遞予主刀醫(yī)生，將生理鹽水推進(jìn)注射管，注射管經(jīng)瓣膜口置入左/右心室，進(jìn)行生理鹽水注射，充盈心室后觀察主動(dòng)脈瓣膜反流情況， 觀察3 個(gè)瓣葉的開(kāi)放及對(duì)合情況，從而判斷瓣膜成形效果。對(duì)合良好方關(guān)閉主動(dòng)脈壁。

3 體會(huì)

二尖瓣成形技術(shù)早已成熟， 甚至胸腔鏡下二尖瓣成形手術(shù)也已開(kāi)展并應(yīng)用于臨床[7]。 相比之下，自體心包主動(dòng)脈瓣膜成形手術(shù)是一種全新的主動(dòng)脈瓣葉重建手術(shù)，與以往的主動(dòng)脈瓣手術(shù)相比，該術(shù)式存在諸多臨床優(yōu)勢(shì)：采用0.6%戊二醛處理自體心包，根據(jù)每個(gè)主動(dòng)脈竇部的大小，分別制作相對(duì)應(yīng)的主動(dòng)脈瓣葉，不僅保證了足夠的瓣葉游離緣長(zhǎng)度，增加了主動(dòng)脈瓣葉的有效對(duì)合面積，提高了瓣葉對(duì)合儲(chǔ)備，并且保留了主動(dòng)脈根部的正常運(yùn)動(dòng)。 同時(shí)由于采用的是自體心包重建，減少了人工瓣膜的費(fèi)用，患者實(shí)際手術(shù)費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)減少。 護(hù)理配合重點(diǎn)在于自體心包瓣膜測(cè)量、剪裁、固定、縫合步驟的熟悉，準(zhǔn)確的器械傳遞，固定液的配制及術(shù)中管理。