趙蕊，李翠，高紅偉，常衛(wèi)紅，劉一齊

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 神經外科，北京100070）

對于顱咽管瘤， 手術切除是目前公認最為有效的治療方法， 主要包括開顱顯微手術和經鼻內鏡手術等[1]。 神經內鏡擴大經鼻手術治療顱咽管瘤為創(chuàng)新微創(chuàng)技術，具有安全有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，越來越多被應用于臨床[2-4]。 顱咽管瘤起源于垂體柄，手術切除腫瘤對于垂體前、后葉激素的分泌都會有不同程度的損害。無論是經鼻手術還是開顱手術，尿崩、水電解質紊亂、垂體內分泌功能低下、高熱等是顱咽管瘤手術后的常見問題。 內鏡經鼻顱咽管瘤切除術選擇經鼻腔通道切除腫瘤， 故圍術期的患者護理方面有其獨特的要求及規(guī)律[5]。 例如，在傳統(tǒng)的開顱術后，護理需重點關注的是癲疒間的控制和預防、低體溫的監(jiān)測和處理、精神癥狀的監(jiān)護和護理，然而這3 種問題在經鼻微創(chuàng)手術中其發(fā)生率和護理難度明顯降低。經鼻微創(chuàng)術后的護理難點及重點問題是：術后繼發(fā)顱內感染、腦脊液鼻漏、腰椎穿刺置管引流的監(jiān)測和護理[6-9]。 筆者回顧我院46 例顱咽管瘤患者行內鏡經鼻微創(chuàng)手術后的并發(fā)癥臨床資料， 總結術后護理的經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年10 月—2019 年7 月，在本科室住院采用神經內鏡擴大經鼻入路切除顱咽管瘤患者共46 例，7 例為復發(fā)病例。 其中男性22 例，女性24 例，年齡（41.0±14.9）歲，<18 歲4 例。術前臨床表現(xiàn)：視力、視野損害38 例，頭痛28 例，育齡期閉經12 例，多飲多尿9 例，性功能減退5 例，復視2 例。術后病理分型：造釉細胞型顱咽管瘤30 例，乳頭型顱咽管瘤16 例。

1.2 納入及排除標準 術后病理證實為造釉細胞型或鱗狀乳頭型顱咽管瘤； 手術入路為內鏡擴大經鼻鞍區(qū)腫瘤切除術。排除標準：入院后因各種原因未行手術治療，病理診斷不明確；手術前后影像及化驗檢查資料不全或隨訪中斷； 伴有肝腎功能不全等其他嚴重基礎疾病。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療轉歸 本組46 例顱咽管瘤患者， 術后復查MRI 提示腫瘤全切43 例，次全切除3 例；術后腰椎置管45 例，平均帶管7 d；平均住院12 d，鼻腔填塞物術后15 d 拔除。 術后并發(fā)癥：術后1～3 d，中樞性高熱5 例；42 例尿崩癥狀；36 例電解質紊亂，表現(xiàn)為不同程度低鈉或高鈉血癥等；術后24 h，甲狀腺功能低下12 例， 腎上腺功能減退23 例； 顱內感染5例；術后3～10 d，腦脊液鼻漏5 例，二次修補3 例。46 例患者均在術后10～14 d 痊愈出院， 隨訪2～14個月，無死亡患者，無腫瘤復發(fā)。

2 術后護理

2.1 腦脊液鼻漏的觀察與護理 腦脊液鼻漏是神經內鏡擴大經鼻入路較為嚴重的并發(fā)癥[10]，也是本組病例較開顱手術及普通內鏡經蝶手術（非擴大入路）所特有的并發(fā)癥，一旦發(fā)生腦脊液鼻漏，其繼發(fā)的顱內感染發(fā)生率約為90%[11]。 本組術后腰大池置管引流41 例，出現(xiàn)腦脊液鼻漏5 例，均出現(xiàn)在術后2～3 d，行二次修補3 例。 護士應重點掌握2 項新的臨床技能：腦脊液鼻漏的床旁判斷；腰大池置管引流的床旁護理。

2.1.1 腦脊液鼻漏的床旁判斷 觀察要點： 患者常表現(xiàn)一側或雙側鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，手術后早期有時可能與血混合，液體可為淡紅色，手感無粘黏性，向一側傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕；患者偶訴有咽后壁異物感或水流過感。 也有僅表現(xiàn)為反復顱內感染癥狀，例如發(fā)熱、頭痛，嚴重時候會出現(xiàn)意識障礙，但鼻漏并不明顯。如發(fā)現(xiàn)患者疑似腦脊液鼻漏，應叮囑患者立即嚴格臥床（可抬高床頭30°），同時復查頭顱CT，確診依靠留取鼻腔漏出液化驗證實為腦脊液或者CT 提示有明顯加重的氣顱。 一旦明確腦脊液鼻漏，保守治療需采取絕對臥床，叮囑患者以一個不漏液的姿勢臥位，保證鼻腔潔凈，不擤鼻、不用力咳嗽，保持大便通暢，遵醫(yī)囑應用抗菌藥物[12-14]。

2.1.2 腰大池置管引流的床旁護理 腰大池置管引流可以作為內鏡經鼻硬膜下腫瘤切除手術后或腦脊液漏修補術后的輔助治療手段。 腦脊液引流可以達到分流減壓的目的， 通過持續(xù)低流量的引流分流腦脊液，降低顱內壓，有利于顱底重建的修復和愈合。腦脊液每日產生量約400～500 mL，引流量每天一般200～300 mL 左右，每小時引流量約12 mL 為宜。 密切觀察引流量、顏色和性狀，保持引流通暢，嚴格控制引流的速度，避免引流過量。引流管口一般高于外耳孔水平10～15 cm，可根據每天引流量適當調節(jié)高度。 一般置管3～7 d，護理時，應注意保持穿刺點敷料干燥及完整，防止引流管扭曲、脫落，還需要注意預防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 鼻部并發(fā)癥的觀察與護理 由于對鼻腔及顱腦結構有不同程度的破壞， 經鼻蝶入路手術患者術后可能出現(xiàn)頭痛、術區(qū)血腫、蝶竇炎癥以及嗅覺減退或喪失、鼻塞、流涕、鼻腔疼痛等鼻部癥狀。降溫貼因能夠利用低溫抑制細胞代謝以及降低神經末梢敏感性，收縮血管，減輕局部充血，有效減輕術后疼痛與不適感優(yōu)點。本病房于患者術后24 h 內在鼻部貼敷降溫貼。 具體操作為：首先清潔患者鼻部皮膚，將冷藏后的降溫貼貼敷于患者兩側鼻翼至鼻根部， 每8 h更換1 次，如有脫落，立刻進行補貼。在此期間，密切關注患者局部皮膚變化和患者的反應， 如患者發(fā)生過敏或任何不適反應，停止貼敷。

2.3 體溫調節(jié)異常的觀察與護理 本組有5 例患者術后1～3 d 出現(xiàn)中樞性高熱， 較以往文獻報道發(fā)生率明顯偏低， 可能和內鏡手術直視下操作有利于下丘腦的保護有關。 但是高熱可使血腦屏障通透性增高， 導致有害物質進入神經系統(tǒng)， 直接造成腦損害；高熱時腦血流顯著增加，造成顱內壓增高可危及患者生命， 所以對于中樞性高熱早期迅速降溫極為重要。對中樞性高熱患者，遵醫(yī)囑給予冰毯機物理降溫，同時每1 h 測量體溫1 次。

2.4 尿崩癥的觀察與護理 本組42 例術后有3 d內出現(xiàn)尿崩癥狀，占91.3%，其中輕度28 例（300～400 mL/h），中度10 例（>400～500 mL/h），重度4 例（>500 mL/h）。 患者回病房后，護士嚴格記錄患者單位時間內尿量，在每小時尿量≥300 mL 時，全面評估患者出入量，及時報告醫(yī)生給予對癥處理。對于術后早期尿崩（<3 d），本組患者首選垂體后葉素治療，根據尿崩嚴重程度選擇垂體后葉素3～6 iu 皮下注射。用藥后繼續(xù)密切關注并監(jiān)測患者尿量，若出現(xiàn)少尿、低鈉血癥等不良反應，報告醫(yī)生予以相應拮抗處理。因尿崩癥為本組患者最常見的并發(fā)癥，且其與術后的電解質紊亂存在直接的相關關系， 護理上及早發(fā)現(xiàn)患者術后尿崩癥發(fā)生的概率， 進行早期主動干預和處理， 對于有效降低患者電解質紊亂和尿崩癥的發(fā)生率。

2.5 電解質紊亂的觀察與護理 顱咽管瘤術后電解質紊亂和術后尿崩關系密切， 同時有其相應的規(guī)律：術后1～3 d 出現(xiàn)高血鈉、低滲尿，患者丟水大于丟鈉，產生“醫(yī)源性高鈉血癥”；術后4～6 d，抗利尿激素分泌及尿量趨于正常，低滲性脫水，產生低鈉血癥；術后7 d 以后，交替性血鈉異常，患者抗利尿激素分泌障礙并伴有渴覺減退， 產生高鈉血癥不伴有多飲多尿。本組病例中有26 例患者術后出現(xiàn)電解質紊亂，演變發(fā)展規(guī)律基本符合上述變化規(guī)律，高鈉血癥平均1～3 d，低鈉血癥平均1～3 d，交替性血鈉異常平均7～14 d，3 個月后持續(xù)性存在血鈉異常1 例。因此，血電解質水平動態(tài)監(jiān)測對于提前預測變化，早期調整補液策略， 保證患者血鈉水平平穩(wěn)過渡具有重要意義。

不同時期護理措施包括：（1）早期高鈉血癥，主要原則是截流（減少水的丟失）、開源（補充水分攝入）。本組患者中，輕度高鈉血癥23 例（145～160 mmol/L）；中度高鈉血癥2 例（160～170 mmol/L）；重度高鈉血癥1 例（＞170 mmol/L），對于輕中度高鈉血癥，補水以胃腸道為主，輸液為輔。 靜脈補充無鈉液體時，盡量以低張?zhí)菫橹?，補液時注意輸液速度，以40～60滴/min 為宜，不宜太快，防止心臟負荷增加。 （2）中期低鈉血癥：臨床上執(zhí)行“補鈉限液”原則，限制水入量（800～1 000 mL/d），補鈉、利尿，補充皮質醇替代激素； 同時鑒別及排除少數(shù)情況下的腦耗鹽綜合征。 （3）后期交替性血鈉異常，密切觀察血電解質的變化，根據血電解質數(shù)值動態(tài)調整治療方案。

總之，顱咽管瘤術后電解質紊亂提倡早期干預、早發(fā)現(xiàn)、早治療，動態(tài)監(jiān)測，避免血鈉較大幅度波動（24 h＜12 mmol/L），對糾正電解質紊亂至關重要。 所以，護士在高鈉期及早給患者進水，不能經口飲水的患者盡早給予留置胃管鼻飼白水；在低鈉期督導患者輔以高鹽飲食，根據檢驗結果及時調整飲食是糾正血鈉紊亂的有效措施；同時，密切關注患者精神狀態(tài)，鑒別意識變化，及時留取標本關注檢驗結果，遵醫(yī)囑及時處理。

2.6 激素替代治療的觀察與護理 4 例患者術后出現(xiàn)激素紊亂癥狀，其中甲狀腺素低下1 例，皮質醇低下2 例，促甲狀腺素低下1 例，分別出現(xiàn)在術后第3天、第4 天、第6 天、第7 天。 因此，最常見以及最早出現(xiàn)的激素紊亂為皮質醇低下， 應密切關注患者精神狀態(tài)，如出現(xiàn)乏力、倦怠、精神萎靡，及時報告醫(yī)生。 本組患者，術前既有垂體功能低下2 例，術前圍術期予以左甲狀腺素鈉片和醋酸潑尼松口服， 補充替代治療，已糾正相應垂體功能異常，保證手術安全性，警惕術后垂體功能低下危象。 同時，根據本組患者情況， 建議對于腫瘤體積較大及術前既有激素水平異常的患者，尤其是對于復發(fā)及兒童腫瘤患者，入院圍手術期即予以左甲狀腺素鈉片和醋酸潑尼松激素補充替代治療，提高患者的手術應激抵抗能力，以避免手術造成激素水平劇烈波動， 增加手術風險及術后垂體功能危象的發(fā)生。 本組激素水平異?；颊咧?，1 例術后出現(xiàn)垂體功能危象，發(fā)生在術后2 d，經積極救治恢復。 顱咽管瘤術后垂體功能危象的圍手術期死亡率較高， 護士應密切關注血生化及激素水平檢驗結果，當患者出現(xiàn)意識障礙、血壓下降、脈搏細數(shù)等癥狀時，應立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予激素補充治療。