呂攀攀，王乾貝，李超躍，張寧

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

Morvan 綜合征是一種罕見的自身免疫性疾病，易發(fā)生在中老年男性中。 最早于1980 年由法國(guó)人Augustin Morvan 首次報(bào)道[1]。近年來，隨著神經(jīng)免疫檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展， 越來越多的神經(jīng)元表面抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[2]， Morvan 綜合征逐漸被神經(jīng)病學(xué)專家所關(guān)注。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其與抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2（CASPR2）抗體，抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(LGl1)抗體等相關(guān)。 臨床特征包括：激越性失眠、神經(jīng)精神癥狀、神經(jīng)性肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂、癲疒間發(fā)作等，猝死風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率達(dá)1/3[3-5]。Morvan 綜合征屬于罕見病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、死亡率高，激越性失眠是特征性表現(xiàn)之一，給臨床護(hù)理帶來了一定的挑戰(zhàn)。早識(shí)別、早診斷，及時(shí)行免疫治療，積極對(duì)癥護(hù)理， 可有效降低自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)， 減少癲疒間發(fā)作和精神行為異常帶來的不良事件的發(fā)生，有效改善患者的預(yù)后。 6 年來，本院共收治6 例Morvan 綜合征患者，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特征及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2014 年12 月—2020 年3 月北京協(xié)和醫(yī)院收治6 例Morvan 綜合征患者，年齡37～61 歲，男5 例，女1 例，病程1～5 個(gè)月。自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)顯示，6 例血抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2（CASPR2）抗體陽性，4 例抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（LGl1）抗體陽性， 抗LGI1 抗體滴度均低于CASPR2 抗體，2例腦脊液抗CASPR2 抗體陽性。

1.1 臨床表現(xiàn) 6 例患者主要臨床癥狀包括嚴(yán)重失眠、神經(jīng)精神癥狀、肢體疼痛、肌肉不自主束顫和自主神經(jīng)功能異常。 （1）睡眠障礙：6 例患者均存在失眠，表現(xiàn)為完全無睡眠，睡眠效率降低，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，其中5 例伴有夢(mèng)樣異常行為，表現(xiàn)為易醒、囈語、多夢(mèng)，2 例睡眠時(shí)肢體不自主活動(dòng)增多，均符合激越性失眠表現(xiàn)。 （2）神經(jīng)精神癥狀：5 例出現(xiàn)精神行為異常的癥狀，3 例表現(xiàn)為性格改變，易激惹，3 例表現(xiàn)為幻覺 （幻聽/幻視）；3 例出現(xiàn)認(rèn)知或記憶力下降。（3）周圍神經(jīng)損害：6 例均出現(xiàn)肌肉震顫，其中3 例累及面部，表現(xiàn)為口角蠕動(dòng)，3 例累及四肢，1 例累及全身肌肉。 6 例均出現(xiàn)肢體疼痛。 （4）自主神經(jīng)功能障礙：6 例均出現(xiàn)多汗，5 例出現(xiàn)二便障礙，4 例出現(xiàn)心律失常，1 例出現(xiàn)皮膚瘙癢。 （5）癲疒間發(fā)作：2 例出現(xiàn)部分復(fù)雜性發(fā)作，1 例出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。（6）其他癥狀：5 例出現(xiàn)體質(zhì)量下降，4 例出現(xiàn)低鈉血癥。

1.2 治療與預(yù)后 免疫治療是Morvan 綜合征主要的治療方案。 5 例患者均給予激素沖擊（甲基強(qiáng)的松龍，1 000 mg/d×3 d+500 mg/d×3 d）、 人免疫球蛋白（0.4 mg/kg×5 d），1 例由于病情變化只靜脈輸注人免疫球蛋白1 d，突發(fā)心律失常死亡。在對(duì)癥治療方面，口服普瑞巴林治療肢體疼痛， 口服唑吡坦等緩解失眠。 最終，Morvan 綜合征患者對(duì)免疫治療較為敏感，5 例患者癥狀均有所改善，順利出院。

2 臨床特征分析及護(hù)理

2.1 重視患者激越性睡眠障礙的管理

2.1.1 臨床分析 激越性失眠是Morvan 綜合征特征性表現(xiàn)之一[4-5]。 激越性失眠的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重失眠并伴有不自主肢體運(yùn)動(dòng)增多， 可以是簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)，也可以是復(fù)雜的類似吃飯、喝水、穿衣等動(dòng)作，其動(dòng)作往往是比較溫和的日?；顒?dòng)，稱為夢(mèng)樣狀態(tài)，另外，還會(huì)伴有心動(dòng)過速、多汗等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀。 患者出現(xiàn)的夢(mèng)樣狀態(tài)幾乎是持續(xù)整晚或頻繁發(fā)作[6]。 在Morvan 綜合征，約92%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的失眠，嚴(yán)重者會(huì)連續(xù)幾個(gè)月夜間不能入睡。 33%患者伴有快速動(dòng)眼樣睡眠行為障礙，表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)咀嚼、咂舌、尖叫、夢(mèng)囈等刻板動(dòng)作，還會(huì)出現(xiàn)抬頭、伸手、行走等無目的行為，甚至還會(huì)出現(xiàn)打人或者墜床等[7]。 在治療方面，對(duì)苯二氮卓類等失眠藥物不敏感，首選的治療方案是盡早實(shí)施免疫治療[8]。

2.1.2 護(hù)理要點(diǎn) （1）采用適當(dāng)?shù)乃咴u(píng)估量表，定時(shí)評(píng)估患者夜間睡眠時(shí)間、 睡眠效率、 日間睡眠時(shí)間，是否伴有疲乏/頭痛/頭暈等癥狀，是否影響日常生活， 評(píng)估影響睡眠的因素， 提供個(gè)體化的護(hù)理方案。 （2）盡量為患者建立安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少聲音干擾，調(diào)整室內(nèi)光線，保持床單位舒適整潔。（3）治療時(shí)間盡量安排在日間集中操作， 避免反復(fù)打擾患者，影響夜間睡眠。 （4）幫助患者建立有助于入睡的行為，就寢前沐浴、刷牙、排空大小便，聽音樂放松等。 （5）睡前避免過度活動(dòng)，避免飲用咖啡等刺激性的飲料。（6）患者枕邊放置菊花、桑葉等中藥，促進(jìn)患者入睡。 （7）關(guān)注患者神經(jīng)性肌強(qiáng)直疼痛的癥狀，準(zhǔn)確評(píng)估和記錄患者疼痛性質(zhì)、程度，評(píng)估疼痛時(shí)間，了解誘發(fā)因素，采取針對(duì)性措施緩解疼痛癥狀。 （8）遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠類藥物， 并密切觀察用藥后不良反應(yīng)， 避免由于藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的呼吸抑制。（9）最重要的是，因患者睡眠中出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)，患者存在墜床、外傷等安全隱患，夜間患者必需有陪護(hù)人員陪護(hù)并給予床檔保護(hù)， 床檔周邊放置軟枕或棉被等防碰傷保護(hù)物品，必要時(shí)給予肢體保護(hù)性約束。加強(qiáng)巡視，避免意外發(fā)生。

本組6 例患者均予口服鎮(zhèn)靜安眠藥物治療，1例予奧氮平，3 例予氯硝西泮，2 例予唑吡坦片。在免疫治療和睡眠干預(yù)后，2 例患者睡眠中肢體不自主運(yùn)動(dòng)減少，5 例失眠癥狀明顯改善，夜間有效睡眠5～7 h，日間睡眠時(shí)間減少，住院期間6 例均未發(fā)生跌倒墜床不良事件。

2.2 關(guān)注自主神經(jīng)紊亂，防止猝死的發(fā)生

2.2.1 臨床分析 Morvan 綜合征經(jīng)免疫治療，癥狀有可能完全緩解，但仍有1/3 患者死亡[5，7]，自主神經(jīng)功能紊亂是患者死亡的原因之一， 患者可發(fā)生心動(dòng)過速，室性早搏，高血壓等“自主神經(jīng)功能風(fēng)暴”[9]。本組病例中，1 例病例由于疾病原因， 引起心臟受累，突發(fā)心律失常猝死。 此外，Morvan 綜合征患者會(huì)伴有低血鉀或頑固性低鈉血癥，增加了猝死風(fēng)險(xiǎn)。自主神經(jīng)功能異常還表現(xiàn)為多汗、體質(zhì)量下降、尿便功能障礙等癥狀。

2.2.2 護(hù)理措施 突發(fā)猝死提示本病患者病情變化迅速，要加強(qiáng)巡視，提高警惕。密切觀察生命體征，尤其是心率、心律的變化，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、血壓。密切關(guān)注電解質(zhì)變化，隨時(shí)追蹤結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 加強(qiáng)皮膚、大小便、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。在皮膚護(hù)理方面，保證室內(nèi)溫度、濕度適宜，備好干毛巾，隨時(shí)擦拭汗液，保證皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖捅环?，預(yù)防感染。在營(yíng)養(yǎng)方面，為患者提供易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的飲食，采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表每周評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。患者出現(xiàn)排尿困難時(shí)，首先使用熱毛巾熱敷患者下腹，使用溫?zé)崴疀_洗會(huì)陰部，刺激膀胱產(chǎn)生排尿反射，使得逼尿肌收縮，刺激尿道括約肌開放，形成排尿。 如不能緩解，通過讓患者聽流水聲音，刺激聽覺，條件反射刺激膀胱，誘導(dǎo)尿液順利排泄。 必要時(shí)遵醫(yī)囑留置尿管，以免出現(xiàn)膀胱破裂[9]。 患者出現(xiàn)排便困難時(shí)，根據(jù)排便障礙的程度，遵醫(yī)囑予杜密克、開塞露或甘油灌腸劑治療。通過上述積極治療， 在出院時(shí)，5 例患者均未出現(xiàn)壓瘡，體質(zhì)量平均增加2 kg， 排便和排尿困難均得到及時(shí)處理。

2.3 改善痛性肌痙攣的癥狀，緩解患者疼痛

2.3.1 臨床分析 Morvan 綜合征患者周圍神經(jīng)損害更為常見，絕大多數(shù)表現(xiàn)為肌肉震顫、神經(jīng)性肌強(qiáng)直、神經(jīng)性疼痛和感覺障礙（燒灼感或套襪樣），多累及四肢，少數(shù)累及軀干或面部[7]。 肌震顫表現(xiàn)為肉眼可見的， 在休息狀態(tài)下肌肉短暫的不自主收縮或持續(xù)不規(guī)則地顫動(dòng)。神經(jīng)性肌強(qiáng)直，神經(jīng)痛和感覺神經(jīng)異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性特發(fā)性疼痛出現(xiàn)率達(dá)16%～50%[5，10]。

2.3.2 護(hù)理措施 患者肌肉酸痛急性期， 給予冰袋冰敷，時(shí)間10～15 min，冰袋與皮膚間放置毛巾或衣物，切勿將冰袋直接置于皮膚上。適當(dāng)予患者按摩束顫肌肉及疼痛部位，按摩動(dòng)作要輕柔，從而緩解患者癥狀。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予患者加巴噴丁等鎮(zhèn)痛藥物治療，緩解肌肉束顫及疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。建立安靜、舒適的病室環(huán)境，減少對(duì)患者的刺激。每天選擇性地播放曲調(diào)柔和的輕音樂， 或提醒患者聽廣播、看電視，多與患者溝通交流。 避免過度運(yùn)動(dòng)和勞累等誘因， 導(dǎo)致肌痙攣癥狀加重。 在出院時(shí)，5例患者主訴痛性痙攣癥狀明顯改善，且僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)輕度疼痛。

2.4 加強(qiáng)精神行為異常的護(hù)理，保障患者安全

2.4.1 臨床分析 焦慮、躁動(dòng)、妄想、幻覺的癥狀在Morvan 綜合征患者中常見，以幻視、幻聽的癥狀發(fā)生率最高[4－7]。 Morvan 綜合征患者精神行為癥狀的出現(xiàn)，增加了患者暴力行為、自傷、自殺等風(fēng)險(xiǎn)，是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2.4.2 護(hù)理措施 在接觸患者時(shí)， 用溫和可親的態(tài)度引導(dǎo)患者，不要在不告知的情況下觸碰患者，減少對(duì)患者的激惹。鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的感受，耐心傾聽患者主訴。 密切觀察行為變化，囑家屬24 h 貼身陪伴。 嚴(yán)格遵行安全制度，包括安全檢查、危險(xiǎn)品保管及環(huán)境安全，保證患者遵醫(yī)囑服藥，提高應(yīng)急能力。加強(qiáng)與患者家屬溝通， 取得其配合， 躁動(dòng)難以控制時(shí)，征得家屬同意后要給予保護(hù)性約束，約束時(shí)注意觀察約束處皮膚。 必要時(shí)，根據(jù)精神行為嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑通過肌內(nèi)注射或靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物， 并觀察用藥后效果，避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系反應(yīng)。通過醫(yī)護(hù)人員、家屬、安保人員等積極配合，在整個(gè)病程中未發(fā)生1 例走失/暴力等不良事件。

2.5 做好癲疒間發(fā)作的護(hù)理 癲疒間發(fā)作主要類型為全面強(qiáng)直陣攣性或復(fù)雜性發(fā)作， 可進(jìn)展為癲疒間持續(xù)狀態(tài)[4，6]。 如患者出現(xiàn)癲疒間發(fā)作，保持呼吸道通暢，松解衣扣、褲帶，取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)從口腔進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止誤吸。 不要放任何東西在口中，包括藥物、毛巾等。加床檔，床檔兩邊加軟墊，不要限制患者的活動(dòng)，保護(hù)四肢大關(guān)節(jié)，防止致脫臼、骨折。注意觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)。 必要時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)或靜脈注射藥物，同時(shí)觀察記錄用藥后的效果。 發(fā)作后，平臥，予低流量吸氧，設(shè)專人陪護(hù)。抽搐伴有尿失禁時(shí)，更換衣褲，保持患者的皮膚清潔干凈。 如患者出現(xiàn)癲疒間持續(xù)狀態(tài)， 是神經(jīng)科常見的高病死率和高致殘率的急危重癥，必須分秒必爭(zhēng)地終止發(fā)作[11]。 本報(bào)道中的3 例患者，在出現(xiàn)發(fā)作時(shí)均得到及時(shí)控制，均未進(jìn)展至癲疒間持續(xù)狀態(tài)。

2.6 關(guān)心患者和家屬心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理護(hù)理

Morvan 綜合征臨床癥狀復(fù)雜多樣，要同時(shí)注重患者及其家屬的心理狀態(tài)。家屬的良好心理狀態(tài)，有助于幫助患者更積極的應(yīng)對(duì)疫病，樹立信心。本病患者和家屬極易出現(xiàn)焦慮、抑郁，多給予關(guān)心和關(guān)注，耐心為其講解疾病相關(guān)知識(shí)， 認(rèn)真答疑和聽取患者不適主訴，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，必要時(shí)請(qǐng)心理科協(xié)助診治，保證患者安全。 隨著疾病癥狀的改善，本組6 例患者及其陪同的家屬的心理負(fù)擔(dān)逐漸降低，均能夠積極配合治療，正確面對(duì)疾病和生活。