陶經(jīng)緯 朱涵杰 陳兆軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029）

1.1 第一跖趾關(guān)節(jié)

Hofmann等[7]認(rèn)為在步態(tài)周期的后期，第一跖趾關(guān)節(jié)做為樞紐將足底應(yīng)力向外側(cè)傳導(dǎo)。跖趾關(guān)節(jié)的對(duì)位異常會(huì)擾亂足底應(yīng)力的正常分布。他們以單足外翻患者為研究對(duì)象與未患病足進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)外翻患足的足底應(yīng)力峰值會(huì)向第二、三跖骨頭轉(zhuǎn)移。這與臨床中常見第二、三跖骨痛和疼痛性胼胝相吻合。這是由于當(dāng)全腳掌著地足部完全負(fù)重時(shí)，第一跖趾關(guān)節(jié)背伸的范圍約為20°，趾骨背伸每增加1°則需要跖骨沉降3°，而第一序列的抬高限制了這一運(yùn)動(dòng)范圍。跖骨抬高導(dǎo)致足底的應(yīng)力向外側(cè)轉(zhuǎn)移，但是旋前和內(nèi)翻力矩會(huì)導(dǎo)致趾內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加。這就造成第一跖趾關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)突出，而足底應(yīng)力向外側(cè)轉(zhuǎn)移。Zhang等[8]通過對(duì)比重度外翻患者和非外翻者發(fā)現(xiàn)外翻患者足底應(yīng)力的峰值會(huì)向外側(cè)轉(zhuǎn)移。外翻發(fā)展至重度時(shí)第一跖骨頭下的壓力要高于非外翻患者約44%，這可能與足部的內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，與前足應(yīng)力平衡的代償性重構(gòu)有關(guān)。也有學(xué)者圍繞第一跖趾關(guān)節(jié)展開臨床研究，Galois[9]通過將跖趾關(guān)節(jié)融合固定在外翻10°～15°背伸15°～20°位置，以糾正趾外翻和跖骨內(nèi)翻，重建內(nèi)側(cè)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。陳兆軍等[10]認(rèn)為在外翻的初次矯正時(shí)，近端關(guān)節(jié)面固有角（distal metatarsal articular angle,DMAA）和第一跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定容易被忽略。采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)不但可以緩解足部疼痛，還可以恢復(fù)足部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、改善患者行走功能。外翻也是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者最常出現(xiàn)的疾病之一。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要侵襲小關(guān)節(jié)滑膜導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙，伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的外翻畸形常出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)的嚴(yán)重畸形[11]。關(guān)節(jié)切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等常應(yīng)用于這類患者的臨床治療，但是Kushioka等[12]認(rèn)為，這類手術(shù)容易出現(xiàn)外翻復(fù)發(fā)、假性關(guān)節(jié)病、植入物斷裂及趾間關(guān)節(jié)炎等術(shù)后并發(fā)癥，他們運(yùn)用Scarf手術(shù)加縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的截骨手術(shù)治療伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的外翻畸形；他們認(rèn)為這種方法既保留了第一跖趾關(guān)節(jié)的功能，又能夠有效的糾正外翻畸形，且在隨后35個(gè)月的隨訪中獲得了滿意的臨床療效。

1.2 跖骨內(nèi)翻

跖骨內(nèi)翻是一種跖骨向內(nèi)側(cè)偏移的足部結(jié)構(gòu)異常。跖骨內(nèi)翻會(huì)造成軟組織攣縮和Lisfranc關(guān)節(jié)和跖跗關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系代償性重構(gòu)。由于韌帶的制約作用減弱，第一跖骨會(huì)向內(nèi)側(cè)移位，跖楔關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)面傾斜會(huì)加重跖骨的內(nèi)收畸形[13]。第一跖骨頭的內(nèi)移使作用于足底的應(yīng)力向外側(cè)轉(zhuǎn)移，甚至還會(huì)造成外側(cè)跖骨的損傷。外翻患者的跖骨內(nèi)翻發(fā)生率較高。Dessouky等[14]研究發(fā)現(xiàn)第一跖骨內(nèi)翻在外翻患者中占29%～35%，第一跖骨內(nèi)翻的人群患外翻的概率是正常人群的3.5倍。第一跖骨內(nèi)翻與外翻之間存在關(guān)聯(lián)。但是由于第一、二跖骨之間的間隙較小，手術(shù)矯正有跖骨內(nèi)翻的外翻畸形有一定難度，單純行第一跖骨截骨術(shù)難以達(dá)到滿意的效果。Snijders等[15]基于生物力學(xué)研究提出，第一跖骨內(nèi)翻出現(xiàn)在趾外翻畸形之后。他們認(rèn)為在外翻得到矯正后，跖骨內(nèi)翻也會(huì)隨之糾正，無需進(jìn)一步行跖骨矯正手術(shù)，如趾骨基底截骨[16]、第一跖趾關(guān)節(jié)融合、Keller手術(shù)的實(shí)施也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。但是，針對(duì)第一跖骨干的Scarf截骨術(shù)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣。Scarf截骨術(shù)需要較高的手術(shù)技術(shù)，在臨床操作中常會(huì)出現(xiàn)由于截骨面沒有傾斜，移位后造成皮質(zhì)骨相互卡住的現(xiàn)象即卡槽效應(yīng)，即影響位移又會(huì)造成跖骨頭抬高從而引起一系列并發(fā)癥。Murawski等[17]研究發(fā)現(xiàn)卡槽效應(yīng)出現(xiàn)的概率可高達(dá)35%。Boychenko等[18]運(yùn)用旋轉(zhuǎn)Scarf手術(shù)治療伴有第一跖骨內(nèi)翻的外翻患者，他們?cè)赟carf截骨的截骨塊末端再做楔形截骨，然后橫向旋轉(zhuǎn)跖側(cè)截骨端。他們發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)Scarf手術(shù)可以避免卡槽效應(yīng)的發(fā)生，且在3～36個(gè)月的長(zhǎng)期療效觀察中，旋轉(zhuǎn)Scarf手術(shù)的矯正效果要優(yōu)于傳統(tǒng)Scarf手術(shù)。但是也有學(xué)者認(rèn)為旋轉(zhuǎn)Scaf手術(shù)容易造成DMAA角的測(cè)量值變大，從而增大術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Shima等[19]報(bào)道了使用第一跖骨近端1/3的弧形截骨術(shù)治療伴有跖骨內(nèi)翻的外翻患者，在隨后10年的隨訪中患者對(duì)術(shù)后療效均較滿意，且未出現(xiàn)術(shù)后的翻修。學(xué)者普遍認(rèn)為跖骨內(nèi)翻的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大。Park和Lee[20]報(bào)道跖骨內(nèi)收的外翻患者術(shù)后復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，其術(shù)后的翻修率較高約為19%。一些第一跖骨先天內(nèi)收者，青少年時(shí)期即有外翻傾向。加之成年后穿高跟鞋或尖頭皮鞋，該人群成年后患外翻的概率明顯高于其他人群。

1.3 籽骨位置及活動(dòng)

2.1 骨性結(jié)構(gòu)異常

Coughlin和Jones[31]報(bào)道了跖楔關(guān)節(jié)移動(dòng)度的測(cè)量方法，用一足踝矯正器將足部固定于背伸90°位，將微米表用外固定架固定于第一跖骨頭上方，用手指移動(dòng)第一跖骨，觀察讀數(shù)，正常足的第一跖骨活動(dòng)范圍小于9 mm。外翻患足第一序列的移動(dòng)范圍要大于此值。這類針對(duì)第一序列活動(dòng)度的研究多關(guān)注跖楔關(guān)節(jié)的縱向運(yùn)動(dòng)，但其橫向運(yùn)動(dòng)可能對(duì)外翻畸形存在更大的影響。Singh等[32]認(rèn)為跖楔關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)并非單純的背側(cè)運(yùn)動(dòng)，隨著步態(tài)周期中跖骨的旋轉(zhuǎn)，跖楔關(guān)節(jié)向背內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)，所以測(cè)量時(shí)微米表應(yīng)置于跖骨頭背內(nèi)側(cè)45°，以獲得精確的測(cè)量值。

然而這一理論的最大問題在于跖骨頭形狀如何精準(zhǔn)測(cè)量。相關(guān)的MRI研究發(fā)現(xiàn)，跖骨頭的形狀會(huì)隨著跖骨的旋前和傾斜而發(fā)生改變[35]，極易對(duì)臨床研究造成誤差。Michelson等[37]提出了一種測(cè)量跖骨頭形狀的方法，通過足部正位片在跖骨頭上選取7個(gè)點(diǎn)，通過計(jì)算軟件計(jì)算過這7個(gè)點(diǎn)的圓弧的曲率來測(cè)量跖骨頭的形狀，但操作相對(duì)復(fù)雜，難以普及。目前還沒有一個(gè)精確且便于操作的方法來測(cè)量跖骨頭的形狀和跖骨頭的移動(dòng)距離。影像學(xué)測(cè)量結(jié)果易受足位置的影響而變化，更加精確易行的測(cè)量方法還有待進(jìn)一步研究。

2.2 軟組織失衡

在韌帶松弛與關(guān)節(jié)疾病的研究中學(xué)者多運(yùn)用Beighton評(píng)分作為評(píng)判指標(biāo)。Beighton評(píng)分最早作為一種流行病學(xué)的篩選方法[45]多應(yīng)用于關(guān)節(jié)和脊柱活動(dòng)度的檢查、關(guān)節(jié)過度活動(dòng)癥和全身性韌帶松弛癥的診斷等。通常將Beighton評(píng)分≥4作為韌帶松弛的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。韌帶松弛者關(guān)節(jié)及韌帶的穩(wěn)定性較差，更易患有外翻。Clark等[46]對(duì)20名韌帶松弛者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中14名（70%）在青少年時(shí)期即患有足外翻。Cho等[47]提出，在軟組織手術(shù)中，韌帶松弛同樣是術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳的影響因素。韌帶松弛的足外翻患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也要高于非韌帶松弛的患者。由此可見，韌帶松弛與足外翻的發(fā)生和發(fā)展存在一定關(guān)聯(lián)。

2.3 一般因素

鞋跟過高會(huì)增加第一跖骨頭的負(fù)重，限制第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，還會(huì)造成跟腱的僵硬，最終造成足部的疼痛和畸形。Davis等[49]研究發(fā)現(xiàn)女性在20～29歲時(shí)穿高跟鞋的人數(shù)占比最多，且在這一年齡段穿高跟鞋與中老年時(shí)期患外翻關(guān)聯(lián)最大，他們認(rèn)為在低年齡段穿高跟鞋更易在中老年時(shí)期患外翻。Puszc?za?owska-Lizis等[50]認(rèn)為足部的橫弓和縱弓形成足部負(fù)重的三點(diǎn)支撐結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)與人類的站立姿勢(shì)相吻合。當(dāng)穿高跟鞋行走時(shí)趾在跖趾關(guān)節(jié)處的背屈影響了橫弓的正常結(jié)構(gòu)，脛前肌、比目魚肌、腓腸肌的過度收縮影響了縱弓的穩(wěn)定。足弓三點(diǎn)支撐的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被破壞，足部的負(fù)重中心向前足轉(zhuǎn)移，前足負(fù)重增加，身體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生代償性改變以抵消增加的負(fù)重。年輕女性群體處于骨骼系統(tǒng)尚未發(fā)育完成的階段，長(zhǎng)期穿高跟鞋行走除易形成趾外翻畸形外，還會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻、骨盆前傾、腰椎前凸等代償性改變。

3 小結(jié)