李洋 李軍 江民波 曹磊 王成 王德國

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR）是一種因頸椎退變、頸椎神經(jīng)根受椎間盤壓迫等因素導(dǎo)致該神經(jīng)根所分布區(qū)域的運(yùn)動、感覺以及反射發(fā)生功能障礙的臨床癥狀的總稱[1]。目前，頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是治療CSR的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式可以直接解除神經(jīng)根上的壓迫，減壓效果好，從而得到了廣泛應(yīng)用[2,3]。然而該術(shù)式需要將傳統(tǒng)的鈦板安置于頸椎椎體前緣，這樣需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，同時較厚的鈦板增加了對頸椎椎體前方的軟組織刺激，造成術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、頸部異物感等，遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)鈦板、螺釘松動等并發(fā)癥[4]。而使用新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)能夠有效避免上述問題。本研究擬探討頸椎前路減壓新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)內(nèi)固定治療單節(jié)段CSR的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSR的臨床癥狀，如頸肩部疼痛不適，上肢放射痛、麻木、腱反射減弱等；②CT或MRI檢查明確患者為單節(jié)段頸椎間盤突出，壓迫神經(jīng)，且為C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段；③患者癥狀體征相符，經(jīng)過3個月嚴(yán)格保守治療無效或癥狀持續(xù)進(jìn)行性加重；④所有患者術(shù)前充分告知，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙等不能耐受手術(shù)患者；②2個及2個以上多節(jié)段CSR；③其他類型頸椎病如脊髓型頸椎病、混合型頸椎病等；④臨床資料不完整，隨訪缺失患者；⑤術(shù)前已發(fā)生吞咽困難、頸部異物感等癥狀。

1.2 研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年3月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治的58例單節(jié)段CSR患者。其中男25例，女33例，年齡45～67歲，平均年齡（55.4±5.6）歲。頸椎病變節(jié)段為：C4/5節(jié)段21例，C5/6節(jié)段25例，C6/7節(jié)段12例。26例患者采用頸椎前路減壓新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)內(nèi)固定治療（觀察組），其中男11例，女15例，年齡45～67歲，平均年齡（55.3±5.9）歲。32例患者采用傳統(tǒng)鈦板Cage椎間融合內(nèi)固定治療（對照組），其中男14例，女18例，年齡46～64歲，平均年齡（55.4±5.3）歲。術(shù)前所有患者行頸椎正、側(cè)位X線、CT及MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

觀察組采用三友公司所生產(chǎn)的新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)即卡門同步適穩(wěn)頸椎融合系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用低切跡三角形薄板，以專門卡槽將融合器與鈦板相互嵌合為一體（圖1）。采用發(fā)散式螺釘打法。對照組采用美敦力公司所生產(chǎn)Venture頸椎前路鈦板及融合器。該系統(tǒng)為矩形鈦板，要求4枚螺釘匯聚式打法，該套系統(tǒng)已廣泛運(yùn)用于國內(nèi)外頸椎前路手術(shù)中。

所有病例均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。患者全身麻醉后，常規(guī)仰臥位，肩部墊高。于頸前偏右側(cè)做一橫行切口，分離顯露，于內(nèi)臟鞘和血管鞘之間鈍性分離至椎體前緣，透視確認(rèn)病變節(jié)段，以髓核鉗、刮匙、槍狀咬骨鉗等器械清除椎間盤、椎體后方骨贅、后縱韌帶，徹底減壓。觀察組直接安放大小合適已填塞自體骨的鈦板及一體化融合器，安裝3枚螺釘固定。對照組首先安放填塞自體骨的椎間融合器，然后根據(jù)椎間隙大小，安放鈦板，透視確認(rèn)鈦板位置滿意，置入4枚螺釘固定。所有患者術(shù)后透視滿意后，縫合傷口，置入引流管1根。術(shù)后頸托保護(hù)固定6～8周。

圖1 卡門同步適穩(wěn)頸椎融合系統(tǒng)

1.4 隨訪及評價指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后1 d及1、6個月參考Bazaz吞咽困難程度評價表[5]評估患者吞咽困難的發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、12個月的疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、日 本 骨 科 協(xié) 會 評 分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）以及頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI），以評價患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查X線檢查。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、12個月頸椎曲度Cobb C角（X線側(cè)位片上，C2椎體下終板和C7椎體下終板之間的夾角）、Cobb S角（X線側(cè)位片上，融合節(jié)段上位椎體上緣與融合節(jié)段下位椎體下緣之間的夾角）以及椎間隙高度（X線側(cè)位片上，融合節(jié)段上位椎體上緣與融合節(jié)段下位椎體下緣之間的距離）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后一般情況比較

58例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷，無食管瘺、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均隨訪（13.4±1.6）個月。

觀察組患者手術(shù)時間較對照組患者短，術(shù)中出血量也少，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。術(shù)后1 d、1個月對照組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率均高于觀察組患者；術(shù)后6個月兩組患者吞咽困難癥狀均消失（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后3個月、12個月疼痛VAS評分、JOA評分以及NDI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月兩組患者疼痛VAS評分、JOA評分以及NDI指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月兩組患者頸椎曲度Cobb C角、Cobb S角以及椎間隙高度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。典型病例見圖2。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會科技的快速發(fā)展，長時間的手機(jī)、電腦使用，低頭族的增多，以往常發(fā)病于中老年人的CSR逐漸向年輕化發(fā)展，CSR患者逐年增多。目前，ACDF是治療經(jīng)保守治療無效的CSR最有效的手術(shù)方法之一。該手術(shù)方式療效好，能夠在直視下直接減除壓迫，減壓效果好，同時能夠恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度，椎間融合率高，降低神經(jīng)損傷發(fā)生率，維持脊髓的生理功能[6]。但是隨著該手術(shù)方式的大量開展，因傳統(tǒng)接骨板較厚，手術(shù)顯露范圍較大，不可避免的出現(xiàn)接骨板對食管等軟組織的機(jī)械刺激，從而出現(xiàn)吞咽困難、食管瘺、甚至接骨板移位脫落等并發(fā)癥[7-9]。而術(shù)后吞咽困難已成為頸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)后的一個重要并發(fā)癥[10-13]。頸椎前路術(shù)后吞咽困難的具體機(jī)制不明，可能與椎前軟組織腫脹、頸椎前路鈦板位置、厚度和食管牽拉的程度、時間等多種因素有關(guān)[14]。Riley等[15]一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難發(fā)生率在頸椎前路術(shù)后變化范圍較大，在術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月平均吞咽困難發(fā)生率分別為33.1%（1%～79%）、53.2%（50%～56%）、19.8%（8%～22%）、16.8%（13%～21%）。部分研究表明[16-18]，更短、更薄的低切跡接骨板可以降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。同時Liu等[19]發(fā)現(xiàn)，縮短手術(shù)時間，可以減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。而本組應(yīng)用的新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)就屬于低切跡接骨板，手術(shù)時間更短，操作簡便，能夠明顯減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（）

本組所用的新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)是上海三友醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)的Carmen卡門同步適穩(wěn)頸椎融合系統(tǒng)，它主要由一塊三角形超薄接骨板和一個可固定的椎間融合器組成，該系統(tǒng)能夠能夠重建前方張力帶，不會對頸椎椎體產(chǎn)生拉力或推力，維持正常的生理曲度。超薄低切跡接骨板可以減少軟組織剝離，不會對相鄰節(jié)段構(gòu)成干擾，同時能夠最大程度避免出現(xiàn)術(shù)后異物感或吞咽困難等發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，使用新型低切跡接骨板一體化融合器系統(tǒng)與傳統(tǒng)接骨板系統(tǒng)治療單節(jié)段CSR比較，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況如疼痛VAS評分、JOA評分以及NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；患者術(shù)前、術(shù)后第3、12個月頸椎曲度Cobb C角和Cobb S角以及椎間隙高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明使用新型低切跡接骨板一體化融合器能夠達(dá)到與傳統(tǒng)頸椎接骨板融合器系統(tǒng)一樣的治療效果，療效確切。但是在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量方面，使用新型低切跡接骨板一體化融合器有明顯優(yōu)勢。該接骨板因螺釘使用由內(nèi)向外側(cè)發(fā)散式螺釘置入，外展角度小，無需顯露過多椎前軟組織，暴露范圍少，減少出血。普通接骨板放入后，4枚螺釘逐個開孔、擰入，開孔和螺釘擰入過程中容易造成接骨板移位，需要重新調(diào)整，浪費(fèi)時間；然而一體化設(shè)計放入融合器后，接骨板已固定，直接開口、擰入螺釘，安放方便，明顯減少手術(shù)時間。文獻(xiàn)報道，前路傳統(tǒng)頸椎椎間盤切除融合術(shù)手術(shù)時間為90～130 min，平均（110±11.47）min，術(shù)中出血量150～250 ml，平均（180±23.7）ml[20,21]。而本研究中使用新型低切跡接骨板一體化融合器組平均手術(shù)時間為（96±10）min，明顯少于傳統(tǒng)接骨板系統(tǒng)組平均手術(shù)時間（113±11）min，新型低切跡接骨板一體化融合器組手術(shù)出血量為（48±18）ml，明顯少于傳統(tǒng)接骨板系統(tǒng)組（77±20）ml。同時使用新型低切跡接骨板一體化融合器能夠明顯降低術(shù)后出現(xiàn)頸椎不適、吞咽困難的發(fā)生率。

表3 兩組患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率

表4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（，分）

表4 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（，分）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.05

表5 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（）

圖2 患者，女，45歲，因“神經(jīng)根型頸椎病，頸椎間盤突出”于全身麻醉下行前路頸椎椎間盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

綜上所述，使用新型低切跡接骨板一體化融合器治療單節(jié)段CSR與傳統(tǒng)接骨板融合器系統(tǒng)有著相同的治療效果，但是由于該系統(tǒng)接骨板小且薄，并且僅用3枚螺釘固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，在減壓充分有效、維持頸椎生理曲度的情況下，能夠縮短手術(shù)時間、減少出血量、減少術(shù)中感染機(jī)會，對術(shù)后傷口恢復(fù)有明顯優(yōu)勢，同時還能明顯降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、減少接骨板對食管的機(jī)械刺激，甚至減少食管瘺發(fā)生的可能性。