蔡淵卿 黃子達(dá) 方心俞 王相選 許志陽 李文波 楊濱張文明**

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，1.骨科；2.檢驗(yàn)科，福州 350005）

人工關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的增加，PJI患者的數(shù)量也相應(yīng)增加，因此出現(xiàn)了許多由罕見病原菌引起的PJI。鶉雞腸球菌（Enterococcusgallinarum,EG）是一種對萬古霉素天然耐藥的耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant enterococcus,VRE)，常見于泌尿系感染和腹腔感染。本文就我科收治的1例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后EG感染進(jìn)行報(bào)道，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者，女，66歲，4個(gè)月前因“左膝骨關(guān)節(jié)炎”，于外院行“左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。術(shù)后1個(gè)月余左膝關(guān)節(jié)突發(fā)疼痛，伴畏冷、發(fā)熱，外院考慮“左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)假體周圍急性感染”，予行“左膝關(guān)節(jié)假體保留清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性予萬古霉素抗感染治療。經(jīng)治后無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院。入院查體：體溫38.5℃，左膝關(guān)節(jié)紅腫、皮溫增高，活動(dòng)度（range of motion,ROM）為10°～70°，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分（American Knee Society knee score,KSS）50分。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白（C reactive protein,CRP）96.6 mg/L，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）61 mm/h。左膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示脛骨平臺下可見骨質(zhì)破壞，脛骨上段及股骨遠(yuǎn)端可見骨膜反應(yīng)（圖1）。膝關(guān)節(jié)穿刺獲得大量淡紅色渾濁關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)3470×109/L，多核細(xì)胞比例0.603。在送檢關(guān)節(jié)液標(biāo)本48 h后，宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing,mNGS）結(jié)果回報(bào)病原菌為EG?；颊呷朐汉? d左膝關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)破潰（圖2），為避免從竇道向關(guān)節(jié)腔內(nèi)引入多重感染的可能[1,2]，遂在mNGS檢出病原菌后立即行假體取出、病灶清除及間隔器植入術(shù)（圖3），骨水泥中按2.4 g∶40 g比例（6%）添加替考拉寧粉劑。

術(shù)前和術(shù)中關(guān)節(jié)液、假體周圍組織以及取出假體超聲裂解液的微生物培養(yǎng)結(jié)果亦均為EG（圖4），藥敏結(jié)果見表1。術(shù)后予靜脈使用利奈唑胺（0.6 g，每12 h）治療2周，后改為口服治療2個(gè)月。

圖3 左膝關(guān)節(jié)間隔器植入術(shù)后X線片

圖4 EG鏡下特點(diǎn)[3]

表1 關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)結(jié)果

間隔器植入術(shù)后8個(gè)月，患者再次返院治療。入院查體：體溫為36.9℃，左膝關(guān)節(jié)局部皮溫正常，ROM：0°～70°，KSS評分為65分。血清CRP 6.15 mg/L，ESR 38 mm/h?？紤]感染控制，遂取出骨水泥間隔器，徹底清創(chuàng)后再次植入假體（圖5）。術(shù)中關(guān)節(jié)液、假體周圍組織及間隔器經(jīng)超聲裂解后所得液體培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。術(shù)后予靜脈使用利奈唑胺（0.6 g，每12 h）治療2周，后改為口服治療6周。翻修術(shù)后2個(gè)月CRP、ESR水平正常，ROM：0°～120°，KSS評分82分，治療成功。

圖5 左膝關(guān)節(jié)假體再次植入術(shù)后X線片顯示假體位置好，無松動(dòng)，骨膜反應(yīng)消失

2 討論

二期翻修手術(shù)是最常用的PJI治療方式。含抗生素的骨水泥間隔器可在關(guān)節(jié)局部釋放高濃度抗生素，提高感染的控制率。若術(shù)前病原菌未明確，指南推薦在骨水泥間隔器中經(jīng)驗(yàn)性加入萬古霉素和慶大霉素/妥布霉素。但由于國內(nèi)尚無慶大霉素/妥布霉素粉劑及含高劑量慶大霉素/妥布霉素骨水泥，臨床常僅使用萬古霉素[4-7]。本病例經(jīng)多次培養(yǎng)及分子診斷方法明確病原菌為EG，該菌是革蘭陽性球菌，為腸球菌屬?？芍旅谀蛳蹈腥?、腹腔感染、顱內(nèi)感染及敗血癥等，目前少有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后EG感染的報(bào)道[8-11]。但EG與其他臨床常見腸球菌（如糞腸球菌、屎腸球菌等）不同，由于攜帶有vanC耐藥基因，EG對萬古霉素呈天然耐藥。因此外院在未能明確病原菌情況下，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素抗感染治療，最終感染未能控制。若我院一期清創(chuàng)手術(shù)僅在骨水泥中加入萬古霉素，也可能再次導(dǎo)致治療失敗。因此，術(shù)前明確病原菌對于指導(dǎo)治療具有重大意義。

EG由于攜帶有vanC耐藥基因，對萬古霉素呈天然耐藥，對替考拉寧及利奈唑胺等藥物敏感[12-14]，因此術(shù)中選擇替考拉寧粉劑加入骨水泥間隔器。本病例經(jīng)徹底清創(chuàng)、二期翻修及全身性使用利奈唑胺抗感染治療后，患者感染得以控制。考慮本病例目前隨訪時(shí)間較短，因此需繼續(xù)隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效。

微生物培養(yǎng)目前仍被視為診斷PJI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但囿于標(biāo)本處理方法不當(dāng)、抗生素使用史等多種因素，因此培養(yǎng)陽性率并不高；且部分細(xì)菌生長緩慢（如苛養(yǎng)菌），培養(yǎng)時(shí)間需延長7～14 d，因此傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)無法滿足一些急、危重癥病例的病原診斷需要。如本病例若等待微生物培養(yǎng)結(jié)果，則不得不延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，增加多重感染的風(fēng)險(xiǎn)。mNGS是不依賴培養(yǎng)的非靶向病原分子診斷技術(shù)，可提高多種感染性疾病的病原微生物檢出率和檢出速度。研究也發(fā)現(xiàn)mNGS可有效檢出PJI的致病菌[15,16]。本病例在術(shù)前獲取關(guān)節(jié)液2 d后即由mNGS準(zhǔn)確檢出致病菌，大大快于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)方法，讓臨床醫(yī)師可以盡快實(shí)施治療，充分體現(xiàn)了mNGS檢測的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。

EG是一種對萬古霉素天然耐藥的VRE，由于抗生素的過度使用和醫(yī)療侵入性操作的增加，VRE引起的感染在臨床中越來越常見，對治療也提出了重大挑戰(zhàn)[17,18]。雖然EG腸球菌毒力較弱，但與其他細(xì)菌不同，其對萬古霉素天然耐藥。含抗生素骨水泥間隔器常用于PJI的治療中，可以提高感染的控制率，而間隔器中抗生素多選擇萬古霉素。對于EG引起的PJI，若術(shù)前未明確病原菌而經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素，則將導(dǎo)致感染治療失敗。因此術(shù)前明確病原菌至關(guān)重要。本病例在入院5 d后即出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)皮膚破潰，為避免多重菌感染需迅速進(jìn)行清創(chuàng)、一期抗生素骨水泥間隔器植入，而此時(shí)微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未見回報(bào)，因此術(shù)前無法明確病原菌。mNGS在獲得關(guān)節(jié)液48 h后即回報(bào)為EG，為指導(dǎo)間隔器及全身抗生素的選擇提供了病原學(xué)依據(jù)。mNGS對于病原菌的檢測有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，可用于快速明確病原菌。由EG引起的PJI經(jīng)徹底清創(chuàng)、局部使用替考拉寧聯(lián)合全身使用利奈唑胺可有效控制，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后EG感染的治療有一定的借鑒意義。