邊焱焱 朱威 馮賓 張恒巖 王雪晴 景秦江 翁習生

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是目前治療各種終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的辦法[1,2]。近年來在全球范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，美國2018年完成TKA手術(shù)100萬例[3]。我國的TKA手術(shù)也日益普及，使用越來越多[1]。但是TKA術(shù)后疼痛是臨床醫(yī)師和患者最關(guān)注的問題之一[4]?，F(xiàn)在有很多關(guān)于TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛研究方法的報道[5,6]，但由于疼痛是患者的主觀感覺，而且每個個體對疼痛刺激的反應(yīng)并不一致[7]。因此如何在術(shù)前根據(jù)患者對某種疼痛刺激的反應(yīng)進行評估，預(yù)測TKA術(shù)后疼痛程度，從而實施個體化鎮(zhèn)痛方案，是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛研究重點任務(wù)之一[8]。目前相關(guān)研究報道較少[9]。本研究對2019年10月至2020年1月北京協(xié)和醫(yī)院行TKA手術(shù)的患者術(shù)前采血時穿刺的疼痛程度與術(shù)后疼痛程度的相關(guān)性進行了觀察研究，為精準化TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①診斷明確的老年骨關(guān)節(jié)炎或類風濕關(guān)節(jié)炎患者，保守治療差；②膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，嚴重影響生活質(zhì)量；③術(shù)前ASA分級Ⅰ-Ⅲ級；④患者自愿參與本研究。

排除標準：①急性或慢性膝關(guān)節(jié)感染；②肝腎功能不全或心腦系統(tǒng)等其他重大疾??；③合并癲癇、精神類疾??；④合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究對象

依據(jù)上述納入與排除標準，前瞻性選取2019年10月至2020年1月于北京協(xié)和醫(yī)院行初次TKA手術(shù)的患者101例。其中2例進行了多次穿刺，2例進行了石膏矯形，2例為血友病假瘤，1例因術(shù)后突發(fā)原因進入ICU治療，均予以剔除。最終94例患者納入本研究，其中男31例，女63例，年齡18～84歲，平均年齡（54.4±17.0）歲，21例行雙側(cè)TKA手術(shù)，73例行單側(cè)TKA手術(shù)。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有患者的知情同意。

1.3 研究方法及觀察指標

每位納入研究的患者術(shù)前均由一名高年資護士于肘靜脈處穿刺采血，統(tǒng)一采用21號針頭（BD Vacutainer 0.8 mm×25 mm）。抽血后由同一觀察員進行疼痛視覺模擬（visual analogue scale,VAS）評分。術(shù)后2～4 h、1 d、2 d、3 d分別記錄患者靜息時和運動時的疼痛VAS評分。

所有患者TKA手術(shù)均由同一名主任醫(yī)師完成。采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，股骨截骨采用髓內(nèi)定位及關(guān)節(jié)間隙平衡法，外翻6°外旋3°截骨，脛骨垂直于脛骨機械軸截骨，安裝大小合適的后交叉韌帶替代性假體。假體由美國捷邁、美國施樂輝及臺灣聯(lián)合公司提供。

手術(shù)相關(guān)鎮(zhèn)痛方案：手術(shù)結(jié)束時常規(guī)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，之后每12 h注射1次，至術(shù)后第3天。術(shù)后第4～14天口服非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs）鎮(zhèn)痛。當疼痛VAS評分大于5分時，早期可追加患者自控鎮(zhèn)痛（patient contolled analgesia,PCA），待正常進食后給予氨酚羥考酮片口服進行補救鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。多組間比較采用方差分析，進一步組間兩兩比較采用Dunnet-t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)前穿刺VAS評分組患者一般臨床資料比較

術(shù)前穿刺VAS評分0分9例患者，1分68例患者，2分12例患者，3分3例患者，4分2例患者。各組患者年齡、性別及體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者術(shù)后疼痛VAS評分比較

術(shù)前穿刺VAS評分越低的患者，術(shù)后各時間點靜息痛VAS評分也越低。術(shù)前3分的患者術(shù)后2～4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的靜息痛VAS評分均高于術(shù)前0分的患者，且差異均有統(tǒng)計學意義，但術(shù)后3 d時兩者差異無統(tǒng)計學意義。同時，術(shù)前3分的患者術(shù)后2～4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的靜息痛VAS評分也均高于術(shù)前1分的患者，且差異均有統(tǒng)計學意義，但術(shù)后3 d時兩者差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

術(shù)前3分的患者術(shù)后3 d的運動痛VAS評分高于術(shù)前0分的患者，且差異有統(tǒng)計學意義，但術(shù)后2～4 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d時兩者差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。

2.3 單側(cè)與雙側(cè)TKA患者術(shù)后疼痛VAS評分比較

在術(shù)前穿刺VAS評分較低的患者中，雙側(cè)TKA患者術(shù)后疼痛VAS評分均較單側(cè)TKA患者得分高，但差異均無統(tǒng)計學意義。在術(shù)前穿刺VAS評分較高的患者中，雙側(cè)TKA患者術(shù)后疼痛VAS評分與單側(cè)TKA患者的得分均相差不多，且差異均無統(tǒng)計學意義（表4、5）。

3 討論

隨著中國逐漸進入老齡化社會，TKA作為膝關(guān)節(jié)中重度骨關(guān)節(jié)炎治療主要手段，應(yīng)用越發(fā)廣泛[10]。然而圍手術(shù)期的疼痛，極容易使患者產(chǎn)生畏懼心理，錯過最佳功能鍛煉及康復(fù)時期[11]。在術(shù)前準確預(yù)測患者的術(shù)后疼痛反應(yīng)，可針對不同患者在術(shù)后做出個性化的針對性鎮(zhèn)痛方案[12,13]，可極大的改善患者的痛苦體驗、減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進康復(fù)鍛煉[14]，同時減少不必要的鎮(zhèn)痛藥物使用，降低圍手術(shù)期藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。

本研究通過對患者術(shù)前穿針刺VAS評分進行分組，在術(shù)后不同時間點分別評估靜息痛以及運動痛的VAS評分。在患者術(shù)前穿刺操作中由一位有經(jīng)驗高年資護士于固定部位采血，以排除操作中的可能出現(xiàn)的影響因素。結(jié)果顯示，術(shù)前針刺疼痛評分越低的患者，術(shù)后3 d內(nèi)運動痛及靜息痛的VAS評分也越低。術(shù)前VAS評分3分的患者術(shù)后VAS評分顯著高于低分組。由此可以推斷，術(shù)前對于穿刺疼痛反應(yīng)較為敏感的人群，在TKA術(shù)后疼痛反應(yīng)也較為敏感，可適當加強鎮(zhèn)痛治療。反之，術(shù)前穿刺反應(yīng)較為遲鈍的人群，對于TKA術(shù)后的疼痛耐受較好，可適當基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。而此結(jié)論對于臨床上TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案具備一定指導意義。

表1 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者一般臨床資料比較

表2 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者術(shù)后不同時間點靜息痛VAS評分比較（，分）

表2 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者術(shù)后不同時間點靜息痛VAS評分比較（，分）

注：△與術(shù)前0分組比較，P＜0.05；▲與術(shù)前1分組比較，P＜0.05；○與術(shù)前1分組比較，P＜0.001

表3 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者術(shù)后不同時間點運動痛VAS評分比較（，分）

表3 不同術(shù)前穿刺VAS評分患者術(shù)后不同時間點運動痛VAS評分比較（，分）

注：△與術(shù)前0分組比較，P＜0.05

在一項包含7071例TKA患者的大樣本研究中[16]，利用荷蘭關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)收集了患者的多種因素，通過建造預(yù)測模型可以大致推斷TKA術(shù)后靜息痛和運動痛殘留癥狀、蹲下-站立活動、上樓梯、行走等相關(guān)疼痛發(fā)生概率。在基于荷蘭關(guān)節(jié)置換登記體系的另一項納入20組隊列共4183例TKA及THA的研究中[17]，作者對患者術(shù)前疼痛和肢體功能進行了模型評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前疼痛程度每上升1分，術(shù)后疼痛評分將上升0.18分。與此同時，研究還指出女性以及高齡患者在TKA術(shù)后疼痛更為顯著。然而另一項納入了100例TKA患者臨床研究中[18]，發(fā)現(xiàn)術(shù)前肢體活動度較佳且膝關(guān)節(jié)疼痛較低的患者在TKA術(shù)后1年內(nèi)疼痛并沒有得到顯著改善，但此研究并沒有預(yù)測患者個人對疼痛反應(yīng)程度對于TKA術(shù)后疼痛的關(guān)聯(lián)。

探尋影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的因素至關(guān)重要，Mercurio等[19]通過評估患者焦慮、抑郁等性格特征用以預(yù)測TKA及THA的術(shù)后疼痛，結(jié)果提示術(shù)前避免傷害、堅持和焦慮的人格得分越高，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的越容易發(fā)生術(shù)后疼痛殘留（P＜0.001）。而Vogel等[20]進行了一項納入144例行TKA患者的研究，提出邊緣型人格對于TKA術(shù)后疼痛和功能具有一定的預(yù)測作用。同時，Alattas等[21]總結(jié)了多項臨床研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前越是焦慮、疼痛加重以及肢體活動障礙，術(shù)后預(yù)后越發(fā)不好。

表4 單側(cè)與雙側(cè)TKA患者術(shù)后不同時間點靜息痛VAS評分比較（，分）

表4 單側(cè)與雙側(cè)TKA患者術(shù)后不同時間點靜息痛VAS評分比較（，分）

表5 單側(cè)與雙側(cè)TKA患者術(shù)后不同時間點運動痛VAS評分（，分）

表5 單側(cè)與雙側(cè)TKA患者術(shù)后不同時間點運動痛VAS評分（，分）

本研究仍有一定的局限性，具體如下：①因為在總體人群中，對疼痛反應(yīng)非常敏感的人占比相對較小，所以術(shù)前穿刺VAS評分3分以及4分組的患者入組數(shù)量較少，4分僅2例患者，以至于無法與0分組、1分組以及2分組進行差異性比較，降低了可靠性。未來可進一步擴大樣本量，納入更多疼痛敏感人群進行比較分析；②本研究對于術(shù)前針刺疼痛以及術(shù)后疼痛評價采用VAS評分，在評估打分時具有一定主觀意識，在客觀反映疼痛程度方面容易導致誤差。但目前學術(shù)界對于圍術(shù)期的疼痛評分仍以VAS評分為主；③在疼痛主觀評價方面，患者的情緒反應(yīng)及焦慮抑郁性格特征也是影響因素之一，本研究未在其中進行相應(yīng)量表評價，也是下一步進行深入研究需要補充的內(nèi)容。