付亮 趙金龍 倪寅凱 路喆鑫 陳宗輝 張躍力 勵(lì)峰

房間隔缺損是小兒和成人期最常見的先天性心臟病。早期繼發(fā)孔房間隔缺損傳統(tǒng)手術(shù)方式都是體外循環(huán)下直視下修補(bǔ)。近年來，隨著心臟導(dǎo)管介入技術(shù)的發(fā)展，房間隔缺損封堵技術(shù)已普遍展開，手術(shù)適應(yīng)證與病例選擇的認(rèn)識(shí)也不斷深化。我們應(yīng)用房間隔缺損封堵器經(jīng)股靜脈食道超聲引導(dǎo)下封堵繼發(fā)孔房間隔缺損65例，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年7月～2019年1月我院心血管外科住院病人65例，其中男50例，女15例，年齡21～46歲，平均年齡(33±10)歲。術(shù)前經(jīng)臨床體檢、X線胸片、多普勒與二維超聲心動(dòng)圖檢查確診為先天性房間隔缺損(繼發(fā)孔)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖房間隔缺損直徑4～36 mm，平均(19.1±10.02)mm，30～36 mm房缺病例數(shù)為5例(作者注：房間隔缺損的殘余邊緣至少要有5 mm，一般情況下都可以進(jìn)行封堵，但是廠家封堵器最大規(guī)格是40 mm封堵器，因此，一般超過35 mm以上就要慎重考慮)。其中5例為雙孔型房間隔缺損；1例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；3例雙向分流，左向右分流為主伴三尖瓣重度返流。 9例心電圖右室肥厚。

二、方法

全麻下穿刺股靜脈，放置鞘管，送入長(zhǎng)導(dǎo)絲，食道超聲引導(dǎo)下穿過缺損至左房。撤除鞘管后沿導(dǎo)絲送入房間隔缺損封堵器。按超聲所測(cè)，選大于缺損直徑至少2 mm的封堵器，與輸送鋼絲連接后經(jīng)輸送長(zhǎng)鞘送入左房。固定輸送鋼絲，回撤輸送鞘，使封堵器的左房傘張開。將輸送裝置緩慢回撤的過程中繼續(xù)釋放封堵器，待左房傘緊貼房間隔，“腰部”完全卡于缺損處后釋放右房傘。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖不同切面反復(fù)確定封堵器的兩個(gè)傘分別在左、右心房?jī)?nèi)充分展開，超聲確定缺損部位分流消失，相鄰的瓣膜無返流；反復(fù)推、拉傳送器確定位置滿意后才完全釋放封堵器。本組封堵術(shù)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg，每天1次，連續(xù)3個(gè)月。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖。

結(jié)果

65例全部封堵成功。應(yīng)用封堵器直徑10～40 mm。釋放后對(duì)心房壁或二尖瓣、三尖瓣活動(dòng)無影響。64例病人術(shù)后即刻心超未見殘余分流，1例有微量殘余分流。術(shù)后半年隨訪的65例病人右房、右室較術(shù)前均有顯著縮小。

關(guān)于雙孔甚至多孔型房間隔缺損：28歲女性，2處房間隔缺損直徑分別為5、7.5 mm，兩孔間相距12 mm，超聲顯示該處房間隔組織很薄，置入28 mm封堵器效果良好。1例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人，術(shù)前心超提示房間隔中部連續(xù)中斷處探及左向右分流信號(hào)，分流束寬約5 mm。降主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈異常管道內(nèi)見探及連續(xù)性左向右分流信號(hào)，峰值流速420 cm/s，峰值壓差70 mmHg。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管成功置入房缺封堵器后，再從左側(cè)胸骨旁第二肋間做切口，經(jīng)主肺動(dòng)脈上縫合包，置入導(dǎo)絲，超聲引導(dǎo)下由肺動(dòng)脈至降主動(dòng)脈，置入封堵器一枚。術(shù)后即刻心超無殘余分流，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)顯著改善。

有1例26歲女性病人，體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天。心臟超聲檢查提示房間隔缺損直徑25 mm，可見左向右為主的雙向分流，伴三尖瓣重度返流，動(dòng)脈血?dú)庋躏柡投?4.8%，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過右心導(dǎo)管試驗(yàn)，當(dāng)時(shí)肺動(dòng)脈壓力為120 mmHg。我院經(jīng)胸心超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力為114 mmHg。該病人根據(jù)術(shù)前心臟超聲情況，專門聯(lián)系公司定制封堵器，中間預(yù)留5 mm孔，術(shù)中漂浮導(dǎo)管檢測(cè)，提示肺動(dòng)脈壓力115 mmHg,術(shù)后即刻超聲顯示封堵處仍遺留微量分流。觀察半小時(shí)，血氧飽和度基本正常，食道超聲下評(píng)估肺動(dòng)脈壓力為100 mmHg，漂浮導(dǎo)管顯示105 mmHg，壓力有所下降。術(shù)后觀察1周各相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍，病人感覺良好。出院后3個(gè)月，肺動(dòng)脈壓力由114 mmHg降至65 mmg，出院后半年，復(fù)查經(jīng)胸心超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力為34 mmHg，三尖瓣返流由術(shù)前的重度返流變?yōu)檩p度返流，胸片肺動(dòng)脈段膨出也叫術(shù)前縮小。右心房、右心室大小也比術(shù)前減小。另外1例28歲妊娠婦女，房間隔缺損大小15 mm，雙向分流，左向右為主，動(dòng)脈血氧飽和度95%，經(jīng)胸心超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力95 mmHg，考慮妊娠期，未行右心導(dǎo)管檢測(cè)。為了保證病人及胎兒，采用了上述方法，術(shù)中漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，封堵器留孔5 mm，封堵成功，觀察半小時(shí)，肺動(dòng)脈壓力未見升高，下降至85 mmHg。病人最終順利剖宮產(chǎn)，出院3個(gè)月經(jīng)胸超聲復(fù)查病人肺動(dòng)脈壓力降至64 mmHg。后續(xù)繼續(xù)隨訪。第3例是1例45歲男性，心超檢查提示房缺，雙向分流，左向右為主，經(jīng)胸心超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力95 mmHg，右心導(dǎo)管檢測(cè)評(píng)估肺動(dòng)脈壓力100 mmHg，術(shù)中漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)95 mmHg，我們采取同樣的封堵器預(yù)留孔方法成功封堵，病人順利出院。目前出院半年，隨訪經(jīng)胸心超評(píng)估肺動(dòng)脈壓力已降至60 mmHg左右(作者注：一般來說，心導(dǎo)管指標(biāo)用來幫助判斷有無手術(shù)機(jī)會(huì)，測(cè)算一些具體的數(shù)值。伴有肺動(dòng)脈高壓的房缺，Qp/Qs≥1.5，動(dòng)脈血氧飽和度大于92%，左向右分流為主，我們基本上就會(huì)試行留孔封堵)。

討論

繼發(fā)孔房間隔缺損在成人先心病中約占30%[1]。大多數(shù)單純繼發(fā)孔房間隔缺損病人，早期無明顯癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的大量左向右分流可能發(fā)生右心負(fù)荷過重及肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中層增厚，導(dǎo)致管腔狹小和血管阻力增高，形成肺動(dòng)脈高壓，甚至發(fā)展到艾森曼格綜合征。目前，臨床上治療房間隔缺損主要手術(shù)方法有3種：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、非體外循環(huán)下經(jīng)胸小切口封堵、DSA介入封堵[2-4]。3種方法各有利弊，傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)確切，但是創(chuàng)傷大，需要體外循環(huán)，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；非體外循環(huán)下經(jīng)胸小切口封堵避免了正中開胸和體外循環(huán)，但仍有手術(shù)瘢痕，尤其年輕女性病人還要考慮胸部的對(duì)稱性，對(duì)該手術(shù)有一定的限制。DSA介入封堵，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間相對(duì)縮短，但是有輻射，尤其對(duì)于嬰幼兒或者妊娠期女性病人[5]。外科手術(shù)也有微創(chuàng)方法，如右胸小切口、完全胸腔鏡等。對(duì)于嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全病人如果不處理，可能影響術(shù)后療效。對(duì)于無法進(jìn)行封堵的病人，微創(chuàng)胸腔鏡或者右胸小切口體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)是存在的合理方式。帶孔封堵例數(shù)比較少，重度肺動(dòng)脈高壓，右心室擴(kuò)大，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，會(huì)引起三尖瓣返流，當(dāng)房缺進(jìn)行封堵，肺動(dòng)脈壓力隨之下降，右心室進(jìn)行重構(gòu)后，三尖瓣返流程度相應(yīng)會(huì)有下降，當(dāng)然還需要密切隨訪。

我們醫(yī)院心臟外科采用的是經(jīng)股靜脈食道超聲引導(dǎo)下封堵，純綠色封堵，全程無射線。我們的經(jīng)驗(yàn)是首選中央型房間隔缺損，對(duì)于下腔型房間隔缺損封堵成功的可能性較小，房間隔缺損缺損邊緣距離下腔靜脈至少要有4 mm的邊緣。其中術(shù)中食道超聲的配合尤為重要，全程都需要食道超聲下監(jiān)測(cè)，導(dǎo)絲進(jìn)退過程中一定要輕柔，切記暴力操作，否則會(huì)引發(fā)致命的心臟穿孔等并發(fā)癥，導(dǎo)絲推進(jìn)過程需要主動(dòng)在食道超聲界面下進(jìn)行，需要對(duì)食道超聲的認(rèn)知有一定的經(jīng)驗(yàn)。整個(gè)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，沒有輻射，釋放好封堵器后一定要進(jìn)行推拉驗(yàn)證，和有無殘余分流的觀察，時(shí)間一般15～30分鐘。封堵器完全沒有問題，生命體征平穩(wěn)，則手術(shù)結(jié)束。有研究資料表明，對(duì)有明顯肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損病人，關(guān)閉缺損仍有利于減輕臨床癥狀，改善右心功能[6]。因此，針對(duì)左向右為主的雙向分流病人，我們采用關(guān)閉缺損的同時(shí)保留微量分流以便緩解右心的壓力，防止術(shù)后肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。如有必要，在一段時(shí)間后還可以考慮對(duì)預(yù)留的小孔再行封堵。本組中3例合并重度肺高壓的病人，術(shù)前超聲顯示左向右為主的雙向分流，肺動(dòng)脈壓力很高，置入預(yù)留帶孔(5 mm)封堵器后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有所改善，術(shù)后隨訪，肺動(dòng)脈壓力已降至理想的范圍內(nèi)，后面可以考慮進(jìn)行再封堵。我們對(duì)合并重度肺高壓的房缺病人，嚴(yán)格評(píng)估右心功能及肺動(dòng)脈壓力，術(shù)中漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，預(yù)留孔封堵后，肺動(dòng)脈壓力降低(至少無明顯增高)，血氧飽和度增高(至少無明顯降低)為宜。

綜上所述，經(jīng)股靜脈單純超聲引導(dǎo)下封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)安全、無X線輻射，還可以通過帶孔封堵治療房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的病人，顯著降低肺動(dòng)脈壓力，改善心功能。但本研究樣本量偏小，確切的遠(yuǎn)期療效尚需更多的臨床病例資料。