劉 衍，葉 暉

（貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550001）

顯然橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌在臨床中的病例數逐漸增高，為醫(yī)學科研領域帶來新的研究難題。但是在眾多科研人員與學者的共同努力下仍舊對其并存機制沒有較為統一的機制理論。比較常見的機制理論主要有兩種，第一種機制理論認為橋本氏甲狀腺炎往往為甲狀腺乳頭狀癌患者的早期病變所致，同時有較多學者與科研人員認同該機制理論；而第二種機制理論認為這兩種疾病通常為共同產生，其因素主要有三種，比如免疫因素、內分泌因素以及放射因素，在研究不斷深入進展中其機制理論也逐漸變得豐富。

1 橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭癌的概念

橋本甲狀腺炎，英文學名Hashimoto thyroiditis，本文將其稱之為HT，HT又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，在甲狀腺免疫性疾病中十分常見。其中患者多以中年人為主，且女性患者的發(fā)病率比男性高二十倍之多，剛開始發(fā)病時往往比較隱匿，同時十分緩慢，很多時候患者通常在診斷中發(fā)現自身的甲狀腺變的腫大，極少數患者出現疼痛等不適狀況；而甲狀腺乳頭狀癌英文學名為Papillary thyroid carcinoma，本文將其稱之為PTC，PTC在甲狀腺癌癥中的比例十分高，但是惡性狀況卻十分低，多以兒童、年輕女性為主。近些年甲狀腺癌癥發(fā)病率逐漸上升，患者多數頸部位出現腫塊，但尚無痛感，只是在正常吞咽過程中不斷移動，部分患者甚至出現聲音嘶啞、吞咽較為困難且具有壓迫感的癥狀。PTC在近些年高校體檢中發(fā)現的病例數呈現逐年增加的局面[1]。

2 橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭癌的研究進展

2.1 流行病學

在流行病學的研究領域許多科研人員通過研究調查認為HT與PTC合并的病例數比例往往十分高，遠遠比其他甲狀腺癌病例數病理高。同時，很多HT患者的發(fā)病時間越久，出現PTV的可能性也將變得越大。在發(fā)病率的調查研究中發(fā)現，在所有原發(fā)性甲狀腺腫瘤中HT比例從早些年的8%逐漸上升至25%，HT與PTC合并的病例數比例從7%上升至22%之多。為什么出現這樣的現象呢？可能原因在于因為HT患病時間越久合并PTC的可能性越大，而在臨床診斷中很多時候出現誤診、漏診的現象，其中的診斷標準也缺乏統一性[2]。

2.2 臨床病理學

在臨床病理學的研究領域有科研人員在研究中發(fā)現HT合并PTC患者在其結節(jié)直徑中往往小于PTC患者結節(jié)直徑，同時在淋巴結轉移狀況中發(fā)現，合并患者比單一患者的淋巴結轉移率更低，在手術后的復發(fā)狀況中發(fā)現，其復發(fā)率也十分低。也就是說，HT合并PTC患者在淋巴結轉移率與術后復發(fā)率中往往低于單一的PTC患者。此外，在促甲狀腺激素水平中HT合并PTC患者高于單一的PTC患者，而這些HT合并PTC患者的發(fā)病年齡往往低于PTC患者。

2.3 組織病理學

在組織病理學的研究領域，從研究結果中可看到HT患者時常出現濾泡上皮細胞嗜酸性變，同時出現許多淋巴細胞浸潤，而這些淋巴細胞浸潤在甲狀腺濾泡中間十分常見，淋巴細胞多以呈現小型淋巴細胞的現象，其中還會出現一定量的漿細胞、組織細胞以及免疫母細胞、多核巨細胞等細胞。此時在診斷中時常利用淋巴細胞的增生狀況與纖維化程度進行分類。而PTC患者同樣存在明顯的淋巴細胞浸潤，這樣導致很多時候在診斷中將PTC與HT產生混淆的現象，同時PTC患者具有一定的免疫性炎細胞浸潤，種種現象表明這些炎細胞與癌細胞的聯系十分密切。對此，在研究HT合并PTC患者中還會發(fā)現HT與癌巢一般呈現混合存在的現象，其病變區(qū)域內產生上皮細胞過度增生或者不典型增生的現象。此外，癌細胞在HT患者病變中呈現播種狀結構，患者的甲狀腺上皮細胞、癌細胞與淋巴細胞之間的聯系十分密切，且有一定的壞死崩解現象，甚至部分癌巢與癌巢中間呈現HT的病變結構，這些現象在單一不存在合并HT的PTC患者中顯然差異十分明顯[3]。

2.4 發(fā)病機制

對于HT合并PTC的發(fā)病機制研究中研究人員發(fā)現HT疾病主要因為CD4+T細胞內的Th細胞產生失衡的現象，尤其是Th1細胞，因為這種細胞能夠促進免疫疾病的出現，而Th2細胞卻恰恰相反，可以抑制免疫疾病的出現，由于這兩種疾病產生失衡，Th1細胞大于Th2細胞，導致免疫疾病的出現，此時HT疾病便逐漸病發(fā)[4]。

在具體的研究中發(fā)現更為深入的研究結果，如部分學者認為HT作為PTC的前期病變疾病，出現這種機制理論的原因主要有三點：首先，因為癌基因Ret/PTC的表達多以PTC為主，PTC患者與部分HT患者出現不典型結節(jié)，同時在免疫組化中發(fā)現RET/PTC蛋白呈現陽性，所以他們認為HT的不典型結節(jié)往往與PTC的前期病變密切相關。此外，在免疫組化中HT與PTC時常被認為存在相似性的原因在于中外胚層的干細胞標記物沒有明顯差異。最后，細胞角蛋白的可溶性片段一般在常規(guī)的甲狀腺疾病中呈現陰性或弱陽性表達，而在大多數PTC中卻呈現強陽性表達，根據細胞角蛋白的可溶性片段可以有效區(qū)分兩種疾病的病理良惡性。

而在HT與PTC出現相同的病因研究中學者認為免疫紊亂是十分常見的發(fā)病因素，因為Terg淋巴細胞可以在免疫調節(jié)中充分抑制CD4+T淋巴細胞中的Th1細胞，但是很多HT患者中Terg淋巴細胞的抑制功能十分低下，導致Th1細胞逐漸增加，引起Th細胞產生失衡，引發(fā)HT疾病。對此，他們認為增加Terg淋巴細胞可以有效抑制HT的病發(fā)幾率[5]。

此外，碘可以在一定程度上引起PTC的病發(fā)，從調查結果中顯然可以看到高碘地區(qū)的PTC患者數量明顯高于低碘地區(qū)，同時還可以進一步誘發(fā)HT，其發(fā)病機制在于碘可以損傷甲狀腺細胞，同時提高TG的免疫功能以及吞噬細胞功能，致使PTC的出現。在研究中還發(fā)現很多核電站泄露地區(qū)以及原子彈爆炸地區(qū)的HT與PTC患者數量明顯較多，主要原因在于其中有大量的放射性射線以及放射性碘，導致兒童出現PTC。

2.5 診斷研究

在對HT與PTC患者的診斷中常以超聲診斷、細針穿刺活檢以及分子檢測多見。在超聲診斷中HT患者的甲狀腺呈現彌漫或局部腫大的現象，同時邊緣不清晰、出現假結節(jié)，高低回聲區(qū)分布不規(guī)則，而PTC患者在超聲診斷中結節(jié)反應出低回聲區(qū)，在診斷這兩種疾病時往往出現誤診；細針穿刺活檢多用于結節(jié)直徑大于1cm的HT與PTC患者，其診斷價值通常比較高；在分子診斷中多以檢測患者的突變基因為主，可以幫助患者準確評估疾病復發(fā)幾率以及提供手術方案的治療參考價值[6]。

2.6 治療研究

在治療中對于HT患者通常在最開始以免疫調節(jié)手段為主要手段，比如對患者補充維生素D3等，但是從研究中發(fā)現利用糖皮質激素進行治療同樣可以起到一定的療效作用。在PTC患者治療中先根據患者腫瘤大小以及位置所在、淋巴結轉移狀況等進行評估，同時根據具體情況開展手術治療，在手術后實行放射性碘治療以及甲狀腺素抑制治療，這種治療手段呈現的療效結果比較良好。部分患者可予以分子靶向治療，而HT與PTC合并的患者中多以腫瘤治療常見。

3 結束語

總之，在眾多研究文獻中我們發(fā)現橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌之間的聯系十分密切，其發(fā)病率往往存在多種影響因素，甚至環(huán)境因素可能引發(fā)橋本氏甲狀腺炎以及甲狀腺乳頭狀癌。但是在具體的因果關系研究中目前還沒有統一的研究理論。這兩種疾病在合并狀況中通常情況下診斷難度往往比較大，主要原因在于臨床診斷中缺乏一定的可靠性標準，同時橋本氏甲狀腺炎疾病在超聲診斷中呈現出來的結果十分復雜，甚至影響甲狀腺乳頭狀癌的影像學檢查判斷。對此，實際上如果出現橋本氏甲狀腺炎且得到確診必須立即進一步診斷確定是否存在合并甲狀腺乳頭狀癌的疾病，確?；颊吣軌虻玫綔蚀_的診斷與有效的治療方案。