黃 盛，李會(huì)龍，祁 爍，陳曉珩，李 哲，付金香，丁治國(guó)

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700）

亞急性甲狀腺炎簡(jiǎn)稱亞甲炎，其臨床表現(xiàn)主要為頸前甲狀腺部位明顯疼痛，吞咽時(shí)加重，可放射至耳部，可伴有發(fā)熱、多汗、心動(dòng)過(guò)速、肌肉疼痛、食欲不振等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕至中度腫大，有時(shí)單側(cè)腫大明顯，甲狀腺質(zhì)地較硬，顯著觸痛，少數(shù)患者有頸部淋巴結(jié)腫大[1]。西醫(yī)治療本病時(shí)，輕癥患者僅需予非甾體類消炎藥，對(duì)非甾體類消炎藥治療無(wú)效且持續(xù)高熱、疼痛劇烈、甲狀腺腫大的重癥患者需予糖皮質(zhì)激素[2]，部分患者服用西藥后出現(xiàn)胃部不適、失眠、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)，減藥或停藥后亞甲炎癥狀易復(fù)發(fā)。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”“癭癰”等范疇，中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療具有療效顯著、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)勢(shì)[3]。丁治國(guó)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，北京市薪火傳承“3＋3”名醫(yī)工作站負(fù)責(zé)人，北京市名中醫(yī)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病?？茙ь^人。丁治國(guó)教授多年來(lái)致力于甲狀腺疾病的研究，在運(yùn)用清肝健脾法治療亞甲炎方面有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。

1 病因病機(jī)

1.1 情志內(nèi)傷 丁教授認(rèn)為情志內(nèi)傷是亞甲炎發(fā)病的主要內(nèi)因。醫(yī)書(shū)《圣濟(jì)總錄》曰：“婦女多有之（癭?。墤n患有甚于男子也?！碧崾景`病女性發(fā)病率高于男性。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確提出：“女子以肝為先天?！备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī)。脾主運(yùn)化水濕，脾胃為氣機(jī)升降樞紐。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备闻c脾在生理上相互為用，病理上相互影響。亞甲炎患者多情志不舒，憂思抑郁，郁結(jié)化火，木旺乘土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，此為本病發(fā)病之基礎(chǔ)。

1.2 外邪侵襲 亞甲炎患者情志內(nèi)傷，衛(wèi)外功能低下，丁教授認(rèn)為此時(shí)患者易受外邪侵襲，因此外感風(fēng)熱之邪是其發(fā)病的主要外因。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，上先受之，風(fēng)熱外邪易與內(nèi)生痰濁相搏結(jié)于頸部，故出現(xiàn)頸部之腫塊，同時(shí)氣機(jī)受阻，不通則痛，故出現(xiàn)頸部疼痛。又因患者素有情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，故多見(jiàn)易怒、善太息、咽部異物感等癥。風(fēng)熱犯表，衛(wèi)氣被郁，故發(fā)熱惡寒。熱為陽(yáng)邪，故發(fā)熱重而惡寒輕，且伴口渴咽干。熱邪上擾則頭痛。肺氣不宣，則有鼻塞、流涕。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱外感之征象。

1.3 氣滯血瘀痰凝 經(jīng)過(guò)臨床不斷總結(jié)，丁教授認(rèn)為亞甲炎的病機(jī)關(guān)鍵，主要責(zé)之“情志內(nèi)傷”和“外邪侵襲”。情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，失于疏泄，影響脾的運(yùn)化升清，“脾為生痰之源”，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，故血行不暢，氣滯血瘀。痰性黏滯，留伏遏阻，痰邪致病，多病情纏綿。亞甲炎為風(fēng)熱外邪與內(nèi)生痰濁相搏結(jié)成病，故病程綿長(zhǎng)，不易速愈。治療不當(dāng)，則易反復(fù)發(fā)作。

2 “靨本相應(yīng)”理論與治則治法

李時(shí)珍《本草綱目》在牦牛條下曰：“喉靨，主治項(xiàng)下癭氣。”通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“靨”在古代有多種釋義，不單指動(dòng)物甲狀腺，至于靨到癭之間的轉(zhuǎn)換，筆者推測(cè)可能存在聲旁互換現(xiàn)象[4]。靨，引申為癭病；本，指人體內(nèi)環(huán)境。丁教授首次創(chuàng)新提出了癭病治療的“靨本相應(yīng)”理論，深刻揭示了癭病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。內(nèi)環(huán)境的紊亂可加重癭病的發(fā)展，癭病的發(fā)生可引起全身內(nèi)環(huán)境的失衡?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！币虼耍纳苾?nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，對(duì)于癭病的治療尤為重要。故丁教授認(rèn)為亞甲炎的治療，清肝健脾法應(yīng)貫穿全過(guò)程。發(fā)病初期輔以疏風(fēng)清熱之品，中期佐以疏肝養(yǎng)陰之品，恢復(fù)期加溫陽(yáng)化痰之品，有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持。

3 治療方法

3.1 自擬經(jīng)驗(yàn)方口服為主，隨癥加減 結(jié)合本病的病因病機(jī)以及臨床實(shí)踐，丁教授自擬“清肝健脾消癭方”為基本方，隨癥加減治療亞甲炎，臨床療效頗佳。此方主要由以下中藥組成：夏枯草、黃芩、柴胡、生黃芪、生石膏、知母、浙貝母、白芍。方中夏枯草性苦辛寒，入肝膽經(jīng)，善清肝火，散郁結(jié)；黃芩有清肝瀉火、清利濕熱之功；柴胡性味苦、微寒，歸肝膽經(jīng)，具有舒肝解郁、平肝膽相火之功，同為君藥。生黃芪、石膏、知母共為臣藥，生黃芪可補(bǔ)脾氣，木旺乘土，脾氣虛弱，黃芪可助脾臟恢復(fù)其運(yùn)化之功，令水谷精微可傳，使津液運(yùn)行有度，補(bǔ)而不滯，以杜生痰之源。肝為血臟，本易傷陰耗血，加苦寒之品則更傷陰液，因而增加知母、石膏既善降火，又能滋陰，標(biāo)本兼顧。白芍則瀉肝斂陰，以正本清源，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，浙貝母主要化痰軟堅(jiān)、解毒散結(jié)，兩者共為佐藥?？v觀全方藥物組成清中有補(bǔ)，共奏清肝健脾、消癭止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：夏枯草中含有三萜類及甾醇類成分，能有效祛痰散結(jié)，既能軟堅(jiān)散結(jié)，又能起到消炎止痛甚至抗腫瘤的作用[5]。柴胡、黃芩等清肝瀉火解郁類中藥具有抗病毒、退熱作用，并能抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[6]，有利于控制病情發(fā)展，縮短病程。

全方清補(bǔ)并用，有關(guān)兩法的相關(guān)論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而將清補(bǔ)法結(jié)合應(yīng)用于臨床的方藥記載則要追溯至張仲景的《傷寒雜病論》。清者，清除，祛除之意；補(bǔ)者，補(bǔ)益，幫助之意。清補(bǔ)法意為在清除機(jī)體之邪的同時(shí)，不忘固復(fù)正氣，防邪內(nèi)陷或久居，以恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡、臟腑和調(diào)的狀態(tài)[7]。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合患者兼證，可隨病癥變化加減：若患者出現(xiàn)頸部腫大，可加法半夏或蒲公英以加強(qiáng)化痰消腫、軟堅(jiān)散結(jié)之功。心悸、汗出明顯者加黃芪、麥門冬、五味子益氣養(yǎng)陰止汗，或牡蠣固表斂汗。疼痛甚時(shí)加延胡索、川楝子。伴發(fā)熱者可適當(dāng)加用荊芥、牛蒡子等疏風(fēng)清熱。有熱痰者加浙貝母、膽南星清熱化痰。咽干、咽痛時(shí)加用麥門冬、玉竹、南沙參、北沙參、桔梗養(yǎng)陰清肺。食少腹脹者加焦山楂、焦神曲健脾消食。神疲乏力者加黨參益氣升陽(yáng)。胸脅脹滿者加川楝子、桔梗理氣寬胸，柴胡、枳殼、香附疏肝理氣。手抖明顯者加鉤藤、地龍息風(fēng)止痙。失眠不寐者加用酸棗仁、夜交藤、茯神。

3.2 調(diào)暢情志，飲食調(diào)護(hù) 本病與情志因素密切相關(guān)，除積極配合藥物治療外，應(yīng)注重生活調(diào)攝，調(diào)暢情志，注意休息，預(yù)防感冒，服藥期間飲食宜清淡，忌食高碘食物，如海魚(yú)、海蝦、海帶、紫菜等，同時(shí)忌食辛辣、蘿卜及綠豆等降低藥效之品。

4 典型病案

患者女性，51歲，因“頸前腫痛伴發(fā)熱20 d”于2018年4月17日就診?；颊?0 d前因感冒后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高38.3℃，平素性情急躁易怒，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗生素治療（具體不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)頸前腫痛，放射至頜下及耳部，情緒激動(dòng)或勞累后上述不適癥狀加重。為求中醫(yī)治療，遂至北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科門診就診。癥見(jiàn)：發(fā)熱，微惡寒，頸部疼痛，有黃痰，咽痛，吞咽時(shí)加重，全身乏力、酸痛，食欲減退，眠差，二便調(diào)。查體：體溫37.8℃，甲狀腺Ⅰ°腫大，壓痛（+），舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，脈弦。甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：4.61 pg/mL、游離甲狀腺素（FT4）：1.91 pg/mL、促甲狀腺素（TSH）：0.19 μU/mL，血常規(guī)未見(jiàn)異常，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：51 mg/L。甲狀腺彩超：甲狀腺不均質(zhì)改變，考慮炎性可能；雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎伴甲亢合并淋巴結(jié)腫大。中醫(yī)診斷：癭病，肝郁脾虛，兼痰瘀阻絡(luò)證。治法：清肝健脾，消癭止痛。方藥：夏枯草30 g，黃芩28 g，柴胡20 g，牛蒡子 12 g，桔梗 18 g，白芍 18 g，生黃芪 20 g，炒酸棗仁60 g，浙貝母 35 g，石膏 60，知母 25 g。共7劑，每日1劑，水沖分2次服。囑患者忌食高碘食物，清淡飲食，調(diào)暢情志。

2018年4月24日2診，患者頸前疼痛緩解，無(wú)咽痛黃痰，未再發(fā)熱，偶有煩躁發(fā)作，上方去牛蒡子、桔梗，加郁金18 g，合歡花45 g。共7劑，服法同前。

2018年5月2日3診，無(wú)頸前疼痛，查FT3、FT4、TSH恢復(fù)正常，血常規(guī)、CRP、血沉未見(jiàn)異常。甲狀腺彩超未見(jiàn)明顯異常。停口服中藥。隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本病例患者51歲，女性，正值更年期，平素急躁易怒，肝郁氣滯，郁而化火，木旺乘土，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。復(fù)感風(fēng)熱外邪，與內(nèi)生痰濁結(jié)聚頸部，發(fā)為本病。故治肝當(dāng)“疏其氣血，令其條達(dá)”，疏肝兼顧養(yǎng)血柔肝，肝體陰而用陽(yáng)，使疏泄不至太過(guò)?！耙?jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　薄Ｔ谥委熒贤瑫r(shí)不忘健脾，使肝脾調(diào)和?！蹲C治要訣·停飲伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣順矣。”肝氣舒，則一身氣機(jī)暢達(dá)，有利于氣滯、血瘀、痰凝的消散。以“清肝健脾消癭方”為基礎(chǔ)方，初診加牛蒡子辛苦性寒，于升浮之中又有清降之性，能外散風(fēng)熱，內(nèi)解熱毒，桔梗載藥上浮，兩者有祛痰解毒利咽之功。炒酸棗仁寧心安神，有助于睡眠。全方共奏清肝健脾，消癭止痛之功。2診患者頸部疼痛緩解，未再發(fā)熱，偶有煩躁，去牛蒡子、桔梗，加郁金、合歡花加強(qiáng)疏肝解郁之功。清補(bǔ)并用，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)。