苑 杰，廖嘉雯，劉 英，薄海美

(1.華北理工大學(xué) 冀唐學(xué)院，河北 唐山 063210；2.華北理工大學(xué) 心理學(xué)院，河北 唐山 063210；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；4.華北理工大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210)

院校醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，然而一名醫(yī)學(xué)生要成長(zhǎng)為一名合格的臨床醫(yī)師還需要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等畢業(yè)后的一系列醫(yī)學(xué)教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”)是國(guó)家近年來(lái)在提供醫(yī)學(xué)人才方面的一個(gè)偉大的改革嘗試，2014年以來(lái)已經(jīng)招收了48萬(wàn)醫(yī)生。2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào))，該文件指出了將臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“臨床專(zhuān)碩”)教育與規(guī)培相結(jié)合，臨床專(zhuān)碩需按照相關(guān)的要求進(jìn)行并完成規(guī)培及考核，才能在畢業(yè)時(shí)授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位。該文件的提出反映了臨床專(zhuān)碩規(guī)培的同質(zhì)化目標(biāo)即實(shí)現(xiàn)我國(guó)臨床醫(yī)師培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化以及規(guī)范化，培養(yǎng)高水平高質(zhì)量的醫(yī)務(wù)工作者，從整體上提高我國(guó)的醫(yī)療水平。然而，在當(dāng)前臨床專(zhuān)碩的規(guī)培中尚存在一些異質(zhì)性的問(wèn)題。從處理這些異質(zhì)性問(wèn)題的角度出發(fā)，從臨床專(zhuān)碩的異質(zhì)性培養(yǎng)、完善及統(tǒng)一研究生導(dǎo)師、帶教老師及培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)和臨床專(zhuān)碩的研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的異質(zhì)性銜接三個(gè)方面突出臨床專(zhuān)碩住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中異質(zhì)性培養(yǎng)的過(guò)程，為今后進(jìn)一步做好臨床專(zhuān)碩的培養(yǎng)提供參考，使其更好地達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同質(zhì)化目標(biāo)。

一、臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的異質(zhì)性培養(yǎng)

目前根據(jù)各個(gè)高校的臨床專(zhuān)碩的招生情況并結(jié)合華北理工大學(xué)的生源調(diào)查來(lái)看，[1]當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)碩士的生源主要分為應(yīng)屆本科生(含推免研究生)和往屆本科生，據(jù)調(diào)查，部分院校應(yīng)屆本科生在考研過(guò)程中放棄了臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，所以，應(yīng)屆本科生的理論基礎(chǔ)雖較為扎實(shí)，但是在臨床實(shí)踐技能操作方面較為薄弱。推免研究生以及往屆本科生相對(duì)于應(yīng)屆生而言，具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是由于他們來(lái)自不同級(jí)別和不同地區(qū)的醫(yī)院，以及在醫(yī)院臨床實(shí)踐時(shí)間的長(zhǎng)短不同，導(dǎo)致其臨床實(shí)踐能力以及理論基礎(chǔ)掌握程度參差不齊，培養(yǎng)對(duì)象基本素質(zhì)的這些差異，必須得到高校研究生教育管理部門(mén)的高度關(guān)注。

除了以上所述的臨床專(zhuān)碩生源在專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)上的異質(zhì)性之外，學(xué)生與學(xué)生之間心理狀態(tài)也存在著較大異質(zhì)性。有研究表明，[2]在不同性別的研究生中，女性的主觀幸福感多于男性，而主觀幸福感是個(gè)體按照自定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生活的質(zhì)量做出的情感性、認(rèn)知性的整體評(píng)價(jià)，是積極心理學(xué)重要的組成部分，同時(shí)，女性比男性有更多的滿(mǎn)足感，而男性在接受研究生教育以及參與臨床規(guī)培工作的同時(shí)，會(huì)考慮到今后的發(fā)展以及在未來(lái)的生活里即將要承擔(dān)的責(zé)任，即反應(yīng)男性在讀研的過(guò)程中比女性承受更多的學(xué)習(xí)壓力。所以，當(dāng)臨床專(zhuān)業(yè)碩士進(jìn)入規(guī)培時(shí)，帶教老師以及培訓(xùn)基地應(yīng)注意不同性別碩士生心理的差異。另外，有研究表明，在不同年級(jí)的碩士生中，研二、研三的總體幸福感低于研一的學(xué)生，其原因可能是研二、研三的學(xué)生在面臨就業(yè)問(wèn)題以及畢業(yè)論文開(kāi)題等一系列問(wèn)題上，壓力較大。[3]與此同時(shí)，不同專(zhuān)業(yè)的臨床專(zhuān)碩承受的學(xué)習(xí)以及臨床上的壓力也各不相同。所以，應(yīng)該要重視對(duì)不同年級(jí)及不同專(zhuān)業(yè)的臨床專(zhuān)碩的住培培養(yǎng)模式的區(qū)別性改善。研究表明，不同人格的碩士生的主觀幸福感也存在異質(zhì)性，人格外傾向越強(qiáng)，主觀幸福感越高，神經(jīng)質(zhì)傾向越強(qiáng)，主觀幸福感越低，神經(jīng)質(zhì)以及精神質(zhì)的研究生在遇到挫折時(shí)易產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而會(huì)影響科研學(xué)習(xí)以及住培工作的進(jìn)行。隨著年齡的變化、以及學(xué)習(xí)環(huán)境以及模式的改變，每個(gè)臨床專(zhuān)碩對(duì)來(lái)自學(xué)業(yè)、就業(yè)、婚戀方面的壓力也存在不同的壓力。由此可見(jiàn)，臨床專(zhuān)碩的心理狀態(tài)異質(zhì)性會(huì)影響學(xué)生在規(guī)培中的工作狀態(tài)，從而影響其達(dá)到培訓(xùn)的同質(zhì)化目標(biāo)。

面對(duì)以上問(wèn)題，在對(duì)臨床專(zhuān)碩規(guī)培過(guò)程中，各個(gè)高校及相關(guān)培養(yǎng)單位的研究生教育工作者應(yīng)重視學(xué)生生源以及心理狀態(tài)方面的差異，采取異質(zhì)性培養(yǎng)方式。應(yīng)該根據(jù)每個(gè)學(xué)生的自身特點(diǎn)進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性、激發(fā)學(xué)生的潛能，并且能夠及時(shí)觀察每個(gè)學(xué)生的身心的改變，以防學(xué)生在繁重的學(xué)習(xí)以及臨床工作的雙重壓力之下心理狀態(tài)發(fā)生異樣改變，造成不良后果。在入學(xué)時(shí)可以給研究生統(tǒng)一進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)的結(jié)果對(duì)未來(lái)的研究生培養(yǎng)工作有一定的參考價(jià)值，對(duì)于提示異常結(jié)果的學(xué)生可以及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步處理或給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士生源方面的差異，可適當(dāng)調(diào)整、完善培養(yǎng)方案，對(duì)于往屆生，可以在其課程上增加專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)的課程，強(qiáng)化其聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)以及查閱外文文獻(xiàn)的能力，對(duì)于應(yīng)屆生，可以多增加臨床動(dòng)手操作的課程，強(qiáng)化自身的臨床技能操作，為今后在臨床上輪轉(zhuǎn)打下基礎(chǔ)。但是，設(shè)置個(gè)性化培養(yǎng)過(guò)程較為復(fù)雜，操作過(guò)程較為耗時(shí)。所以，我們可以在研究生入學(xué)之初就開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士的崗前培訓(xùn)，通過(guò)集體的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)學(xué)生的臨床觀念，同時(shí)也能讓學(xué)生提前了解及認(rèn)識(shí)到未來(lái)三年的學(xué)習(xí)任務(wù)及安排。

二、進(jìn)一步完善及統(tǒng)一研究生導(dǎo)師、帶教老師及培訓(xùn)基地、專(zhuān)業(yè)基地的條件和標(biāo)準(zhǔn)

研究生導(dǎo)師、輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師以及培訓(xùn)基地、專(zhuān)業(yè)基地都是臨床專(zhuān)碩在規(guī)培中較為重要的環(huán)節(jié)和因素。臨床專(zhuān)碩在讀研期間，除了臨床技能學(xué)習(xí)的內(nèi)容以外，還有科學(xué)研究的部分，臨床專(zhuān)碩的科研能力培養(yǎng)是為了讓學(xué)生能夠掌握基本的臨床科學(xué)研究基本方法，并且在學(xué)術(shù)上具有一定的意義。其中，導(dǎo)師的素質(zhì)是臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)質(zhì)量的保證，導(dǎo)師需要有高水平的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)以及高層次的學(xué)術(shù)造詣。但是，部分規(guī)培基地的研究生導(dǎo)師臨床科研水平偏低，有些臨床導(dǎo)師由于自身臨床工作繁忙而不能全身心投入科研當(dāng)中，不同級(jí)別院校以及醫(yī)院之間研究生導(dǎo)師的科研水平存在較大差異。另外，在臨床專(zhuān)碩的考核制度以及學(xué)位論文質(zhì)量評(píng)定兩個(gè)方面，導(dǎo)師之間也各抒己見(jiàn)，按照目前的情況[4]，臨床專(zhuān)碩的畢業(yè)論文可以以文獻(xiàn)綜述的形式完成，但是有部分的研究生導(dǎo)師對(duì)此持反對(duì)意見(jiàn)，他們認(rèn)為，文獻(xiàn)綜述缺乏原創(chuàng)性，不能夠作為碩士畢業(yè)論文完成碩士學(xué)位，臨床專(zhuān)業(yè)碩士也應(yīng)當(dāng)在學(xué)術(shù)上掌握一些臨床科研的基本方面以及論文的撰寫(xiě)。所以，在臨床專(zhuān)碩的導(dǎo)師這一方面存在顯著的異質(zhì)性。

在規(guī)培中，[5]培訓(xùn)基地醫(yī)院以及各個(gè)專(zhuān)業(yè)基地的帶教老師是其重要組成部分，規(guī)培中要求學(xué)生按規(guī)定進(jìn)行科室臨床輪轉(zhuǎn)，當(dāng)臨床專(zhuān)業(yè)碩士輪轉(zhuǎn)到其他非本專(zhuān)業(yè)的科室時(shí)，帶教老師對(duì)此的重視程度不一，管理的嚴(yán)格程度不同。有的帶教老師自身臨床工作繁忙，無(wú)暇管理輪轉(zhuǎn)的學(xué)生。有的導(dǎo)師經(jīng)常會(huì)布置一些臨床科研任務(wù)給學(xué)生，有時(shí)會(huì)與學(xué)生的臨床工作造成沖突。除此之外，不同帶教老師的臨床帶教方式不同，參與輪轉(zhuǎn)的臨床專(zhuān)業(yè)碩士的接受能力不同，自然使每個(gè)人的帶教效果存在異質(zhì)性。

每個(gè)培訓(xùn)基地的醫(yī)院臨床床位有限，很多醫(yī)院的各科室都存在數(shù)量不等的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、本科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生等人員，所以，每個(gè)臨床專(zhuān)碩所管理的床位也有限，這樣在實(shí)際動(dòng)手操作以及臨床工作量上的安排存在差異，間接導(dǎo)致了每個(gè)臨床專(zhuān)碩的培訓(xùn)效果不同。并且由于臨床專(zhuān)碩規(guī)培每個(gè)地方開(kāi)展的時(shí)間以及培訓(xùn)內(nèi)容安排等方面都不一致，導(dǎo)致不同地區(qū)的臨床專(zhuān)碩規(guī)培存在一定的異質(zhì)性。例如，上海市在2010年就正式開(kāi)展臨床專(zhuān)碩與規(guī)培的結(jié)合，[6]作為其教育改革的試驗(yàn)，在2010年到2012年期間，上海復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)以及上海交通大學(xué)等院校開(kāi)展對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)碩士的規(guī)培工作，在對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)碩士的培養(yǎng)模式、課程體系、以及一些管理體制方面，已漸漸形成了一系列具有創(chuàng)新性、實(shí)踐性及示范性的成功經(jīng)驗(yàn)。另外，在2013年5月教育部以及衛(wèi)計(jì)委組織了全國(guó)64所高校試點(diǎn)施行臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)模式的改革，其中包括北京、天津、河北等地，華北理工大學(xué)亦是64所改革院校之一。目前這些院校所在地區(qū)在臨床專(zhuān)碩規(guī)培方面管理已較為成熟，培訓(xùn)內(nèi)容安排以及科室管理已形成體系，在帶教方面已有豐富經(jīng)驗(yàn)。但是從全國(guó)來(lái)說(shuō)，當(dāng)前仍有部分地區(qū)由于進(jìn)行此改革時(shí)間較晚，在培訓(xùn)內(nèi)容安排，考核制度方面還處于在探索的階段。由此可見(jiàn)，不同地區(qū)之間臨床專(zhuān)碩的規(guī)培存在較大差異，該差異直接導(dǎo)致學(xué)生培訓(xùn)效果參差不齊。

針對(duì)以上差異，我們應(yīng)在臨床專(zhuān)碩規(guī)培過(guò)程中進(jìn)一步完善碩士研究生導(dǎo)師、臨床帶教老師及培訓(xùn)基地、專(zhuān)業(yè)基地的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還需定期對(duì)新老研究生導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，讓研究生導(dǎo)師以及帶教老師理解當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育改革與規(guī)培制度建設(shè)新的理念和方向，只有對(duì)此的充分理解才能給予學(xué)生正確的培養(yǎng)方式使其更好地達(dá)到培訓(xùn)的良好效果。由于有些臨床帶教老師沒(méi)有較多時(shí)間用于科研與課題方面的學(xué)習(xí)，可以考慮開(kāi)展“雙導(dǎo)師制度”，安排較有臨床經(jīng)驗(yàn)的正高級(jí)職稱(chēng)的導(dǎo)師管理學(xué)生臨床能力方面培養(yǎng)，副高級(jí)職稱(chēng)的導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)生科研課題及論文的指導(dǎo)，這樣既可減少導(dǎo)師的負(fù)擔(dān)，也能使其全身心投入到各自的培養(yǎng)任務(wù)中。對(duì)帶教老師的選擇標(biāo)準(zhǔn)按照要求，需滿(mǎn)足中級(jí)職稱(chēng)以及本科以上學(xué)歷，并且有相關(guān)的專(zhuān)業(yè)背景，從事臨床工作五年以上，獲得省級(jí)以上師資培訓(xùn)資格證書(shū)等條件。帶教老師和培訓(xùn)基地相關(guān)部門(mén)也要根據(jù)目前的發(fā)展趨勢(shì)把原有的教學(xué)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，發(fā)展更為高效的帶教模式和管理模式。要增加對(duì)研究生導(dǎo)師及帶教老師的考核制度，確保其具有一定指導(dǎo)及帶教能力，督促其不斷學(xué)習(xí)，豐富自身。對(duì)于培訓(xùn)基地，應(yīng)選擇病例多、病種多、帶教水平以及醫(yī)療水平高的醫(yī)院。不同地區(qū)的培訓(xùn)基地以及高校應(yīng)互相借鑒臨床專(zhuān)碩規(guī)培的管理模式和培養(yǎng)方法，這樣不僅可以促使經(jīng)驗(yàn)較為豐富的地區(qū)繼續(xù)探索，發(fā)現(xiàn)更為高效的培養(yǎng)方式，也可使經(jīng)驗(yàn)略少的地區(qū)盡早地趕上其他地區(qū)的步伐。另外國(guó)家對(duì)此也有嚴(yán)格的要求，并對(duì)達(dá)不到培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求或培訓(xùn)質(zhì)量難以保證的培訓(xùn)基地及專(zhuān)業(yè)基地，會(huì)取消其基地資格，并視情況削減所在省(區(qū)、市)培訓(xùn)基地分配名額。

三、臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的異質(zhì)性銜接

臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩者是醫(yī)學(xué)教育中的兩個(gè)不同類(lèi)別和階段。研究生教育屬于學(xué)歷教育，規(guī)培屬于畢業(yè)后教育，二者從屬于不同系統(tǒng)，所以在臨床專(zhuān)碩的規(guī)培中與其他單位人、社會(huì)人等存在很大差異，在很多方面存在異質(zhì)性。首先，在臨床專(zhuān)碩的研究生教育是屬于教育系統(tǒng)，而規(guī)培屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，所以?xún)烧叩呐囵B(yǎng)內(nèi)容方面存在很大差異，臨床專(zhuān)碩的培養(yǎng)主要包括了基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)、科室的輪轉(zhuǎn)、臨床水平的考核、發(fā)表文章以及學(xué)位論文的答辯等內(nèi)容，而規(guī)培的內(nèi)容主要包括職業(yè)素養(yǎng)的形成、臨床的實(shí)踐、專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的掌握等等。其次，在生活補(bǔ)貼方面，[7-8]二者存在顯著性差異，臨床專(zhuān)業(yè)碩士每個(gè)月雖然有國(guó)家以及學(xué)校的補(bǔ)助，但是與參加規(guī)培的人員相比較，補(bǔ)貼的數(shù)額及標(biāo)準(zhǔn)有很大的差距，這樣就導(dǎo)致了同工不同酬的問(wèn)題。對(duì)于臨床專(zhuān)碩而言，在臨床上與其他住培人員付出的勞動(dòng)一樣多，這種付出與收獲的不平衡會(huì)在一定程度上打擊臨床專(zhuān)碩規(guī)培的積極性，進(jìn)而會(huì)影響達(dá)到規(guī)培所期望達(dá)到的同質(zhì)性目標(biāo)。臨床專(zhuān)碩的規(guī)培目前是按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的要求進(jìn)行，但是各個(gè)省市的不同培訓(xùn)基地的結(jié)業(yè)綜合考試依舊沒(méi)有統(tǒng)一的要求，每個(gè)院校在對(duì)臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)過(guò)程中安排的出科考試、年度考核等一系列考核制度參差不齊，安排的日常訓(xùn)練及管理水平也千差萬(wàn)別，所以這在一定程度上直接影響了臨床專(zhuān)碩畢業(yè)時(shí)臨床能力存在異質(zhì)性，有的甚至達(dá)不到規(guī)培同質(zhì)化目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。[9]

針對(duì)以上問(wèn)題，首先應(yīng)統(tǒng)一兩種培養(yǎng)模式的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，目前部分高校臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的招錄標(biāo)準(zhǔn)較低，除了臨床醫(yī)學(xué)本科生可以報(bào)考以外，專(zhuān)升本甚至一些非臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生也可以報(bào)考，所以，在此基礎(chǔ)上應(yīng)參照規(guī)培學(xué)員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只允許全日制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生且已獲得學(xué)士學(xué)位的人員報(bào)考。應(yīng)統(tǒng)一學(xué)校和醫(yī)院之間的管理制度和考核制度，臨床專(zhuān)碩一旦被學(xué)校錄取，應(yīng)該統(tǒng)一注冊(cè)到規(guī)培的管理系統(tǒng)當(dāng)中。在學(xué)生開(kāi)始進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)候，應(yīng)將臨床醫(yī)學(xué)碩士的課程與規(guī)培的課程相統(tǒng)一，在2019年6月14日國(guó)家衛(wèi)健委的例行新聞發(fā)布會(huì)上，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)有機(jī)銜接，力爭(zhēng)在入職、晉升、崗位聘用、薪酬待遇等方面同等對(duì)待。針對(duì)臨床專(zhuān)碩與規(guī)培的其他人員同工不同酬的問(wèn)題上，應(yīng)采取相應(yīng)措施，可以適當(dāng)增加臨床專(zhuān)碩的生活補(bǔ)貼，縮小與住培其他人員的收入差距，這樣可以在一定程度上調(diào)動(dòng)研究生在臨床工作上積極性和主動(dòng)性。

綜上所述，目前的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中仍存在一定問(wèn)題，高校或醫(yī)院的研究生教育工作者、培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門(mén)應(yīng)重視并將異質(zhì)性培養(yǎng)方式與過(guò)程融入在臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程當(dāng)中，以使臨床專(zhuān)碩達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同質(zhì)化目標(biāo)，從而更加規(guī)范臨床專(zhuān)碩的培養(yǎng)工作，為培養(yǎng)高水平高質(zhì)量臨床醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。