馬學(xué)軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

梗阻性分娩是指當(dāng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)還存在影響分娩的O32～O34中的因素，導(dǎo)致產(chǎn)婦不能順利的進(jìn)行分娩，通常需要剖宮產(chǎn)或者其他方式助產(chǎn)[1]。疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD）是歸類、檢索、統(tǒng)計(jì)、提取醫(yī)療、研究與教學(xué)病案資料中信息的重要工具。產(chǎn)科疾病涉及孕婦和胎兒兩方面，編碼規(guī)則多，繁瑣，相對(duì)于其他科有其自身的特點(diǎn)。這需要醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷要詳細(xì)、認(rèn)真，編碼員要仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，了解分娩進(jìn)程，按照ICD-10編碼規(guī)則準(zhǔn)確編碼。編碼準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院管理、教學(xué)、臨床科研等方面工作的開(kāi)展。通過(guò)對(duì)梗阻性分娩的病案進(jìn)行回顧性分析，找出錯(cuò)誤原因，提出改進(jìn)措施，幫助編碼人員提高編碼準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

資料來(lái)源于某院病案系統(tǒng)，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索2018年01月1日～2018年12月31日出院診斷ICD編碼為O64-O66，共得到52份病案。認(rèn)真閱讀病案首頁(yè)疾病分類編碼、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等病案資料。按照ICD-10編碼規(guī)則，由2位編碼員核查出院診斷疾病編碼，對(duì)錯(cuò)誤原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 編碼情況

醫(yī)院2018年01月01日～2018年12月31日產(chǎn)科梗阻性分娩病案52份中，出院疾病診斷編碼錯(cuò)誤共計(jì)13例，錯(cuò)誤率為25%。其中，巨大兒伴頭盆不稱O33.5編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.4有5例38.4%；為其他原因的胎盆不稱給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療O33.8編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.4有4例30.8%；漏斗骨盆O33.3編碼成漏斗骨盆難產(chǎn)O65.3有2例15.4%；均小骨盆O33.1編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.1有1例7.7%。肩先露O32.2編碼成橫位引起的梗阻性分娩O64.4有1例7.7%。

2.2 案例分析

2.2.1 案例1

孕婦30歲，系停經(jīng)39周+4天，待產(chǎn)入院，無(wú)陰道流血及流水。孕婦入院診斷為妊娠期糖尿病。B超評(píng)估胎兒體重4 Kg，考慮孕婦妊娠合并巨大兒可能，存在相對(duì)性頭盆不稱，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功可能性小。孕婦具有剖宮產(chǎn)指征，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩一活女?huà)?，體重為4.45 Kg。出院主要診斷為頭盆不稱難產(chǎn)O65.4，其他診斷為妊娠期糖尿病，經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩，單胎活產(chǎn)。

分析：產(chǎn)婦存在巨大兒伴頭盆不稱，具有造成梗阻性分娩的影響因素，但是產(chǎn)婦沒(méi)有試產(chǎn)而是選擇了剖宮產(chǎn)，所以沒(méi)有造成梗阻性分娩，故出院主診斷應(yīng)該為巨大兒伴頭盆不稱，編碼為O33.5。

2.2.2 案例2

孕婦35歲，停經(jīng)39周+5天，無(wú)產(chǎn)兆入院。產(chǎn)檢和B超預(yù)估胎兒大小4304 g,盡量經(jīng)陰道分娩，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。入院第四天在會(huì)陰保護(hù)下順利分娩一活男嬰，體重4.37 Kg，查宮頸無(wú)裂傷，會(huì)陰Ⅰ度裂傷，按解剖結(jié)構(gòu)層次縫合會(huì)陰切口。出院主診斷為巨大兒難產(chǎn)，編碼為O66.2，其他診斷：會(huì)陰Ⅰ度裂傷 頭位順產(chǎn) 單胎活產(chǎn)。

分析：產(chǎn)婦存在巨大兒，具有引起梗阻性分娩的影響因素，可是整個(gè)分娩過(guò)程進(jìn)展順利，只有會(huì)陰Ⅰ度裂傷，沒(méi)有行剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，所以沒(méi)有造成梗阻性分娩。故出院主診斷應(yīng)該為妊娠合并巨大兒，編碼為O36.6。

3 討 論

3.1 編碼錯(cuò)誤原因

（1）編碼員沒(méi)有認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，對(duì)梗阻性分娩的定義掌握不扎實(shí)，最終導(dǎo)致梗阻性分娩相關(guān)疾病編碼錯(cuò)誤。（2）產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真，病案首頁(yè)診斷未能正確反應(yīng)病歷的真實(shí)內(nèi)容，而上級(jí)醫(yī)師又沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修改。

3.2 提高編碼質(zhì)量的對(duì)策

3.2.1 業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)

編碼員要努力加強(qiáng)疾病分類的學(xué)習(xí)，做到熟練掌握編碼規(guī)則。除了編碼學(xué)習(xí)外，還要增加臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，因?yàn)椴“感畔W(xué)是一門(mén)邊緣學(xué)科，所以只有全面掌握疾病分類和臨床醫(yī)學(xué)才能準(zhǔn)確編碼。

3.2.2 與臨床醫(yī)師的溝通

編碼員加強(qiáng)與產(chǎn)科醫(yī)生的溝通，了解病情，彌補(bǔ)病歷內(nèi)容的不全，有助于提高編碼準(zhǔn)確性。

3.2.3 醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)班

醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)定期組織臨床醫(yī)生參加ICD-10疾病編碼培訓(xùn)班，增加醫(yī)生對(duì)疾病編碼的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，疾病編碼是一份既復(fù)雜又枯燥的工作。要想勝任這份工作，成為一名優(yōu)秀的編碼員，必須要熟練掌握疾病分類規(guī)則、具備豐富的臨床知識(shí)、認(rèn)真閱讀病案資料內(nèi)容，還要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通。目前，ICD-10已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)方面，包括醫(yī)療付款管理、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)教研資料檢索、臨床路徑等。所以，提高疾病編碼準(zhǔn)確性至關(guān)重要。