王月新，代 巍*

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院質(zhì)量管理科病案室，天津 300142）

隨著臨床疾病分類編碼的確立，基于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)原理。于ICD-10編碼基礎(chǔ),針對(duì)不同病理類型進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析及系統(tǒng)評(píng)估,通過構(gòu)建契合臨床診斷的疾病分類編碼字典庫,為臨床病案信息的填寫提供便捷，可有效簡(jiǎn)化臨床病案信息編撰時(shí)效性,引入醫(yī)學(xué)循證調(diào)研，提高病案信息與醫(yī)院管理中的應(yīng)用價(jià)值。

疾病診斷為臨床優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)開展的重要前提之一，有效的疾病診斷須借助綜合影像學(xué)分析、病理檢測(cè)、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合手段，針對(duì)患者疾病進(jìn)行病機(jī)探究及病因分析，以便劃分病理類型，制定針對(duì)性治療對(duì)策。要求臨床醫(yī)生需客觀對(duì)待病理表現(xiàn)，并借助臨床診斷數(shù)據(jù)針對(duì)患者病歷疾病進(jìn)個(gè)性分析，其臨床常用診斷手段包括病理解剖、病因探究、疾病分型、病理分期、合并癥診斷等綜合維度。隨著臨床醫(yī)學(xué)朝著科學(xué)化、系統(tǒng)化方向發(fā)展，世界衛(wèi)生組織針對(duì)不同病理類型，依據(jù)通用疾病分類方式，制定疾病分類第十次修訂版，下文簡(jiǎn)稱為ICD-10[1]。

1 現(xiàn)狀分析

基于我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，隨著我國現(xiàn)代西醫(yī)持續(xù)化發(fā)展，與國際醫(yī)療管理相接軌，依據(jù)ICD-10編碼管理原則針對(duì)院內(nèi)病案信息進(jìn)行有效整理及歸類，但由于其臨床缺乏唯一標(biāo)準(zhǔn)，故導(dǎo)致臨床醫(yī)生開具出院診治，及編碼人員編碼核對(duì)時(shí)極易受到文化差異、受教育程度、個(gè)人習(xí)慣等因素，導(dǎo)致病案信息管理質(zhì)量不佳情況的發(fā)生，極易出現(xiàn)中英文混淆、診斷命名編碼錯(cuò)誤、不規(guī)范診斷名稱、診斷名詞過于口語化等情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響編碼數(shù)據(jù)的管理及分析[2]。同時(shí)，隨著臨床醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，病案信息管理需要與時(shí)共進(jìn)，傳統(tǒng)的ICD編碼原則更新較為緩慢。無法與快速發(fā)展的醫(yī)療需求相契合，ICD-10無法滿足臨床醫(yī)生診斷疾病、病案信息填寫需求，需開展有效的疾病分類編碼名稱探究，以滿足臨床快速發(fā)展的病案信息管理及精細(xì)化管理需求，提高臨床診斷疾病按管理的有效性。

2 對(duì) 策

于臨床病案信息管理中引入循證醫(yī)學(xué)模式，針對(duì)臨床相關(guān)診斷數(shù)據(jù)及患者基礎(chǔ)資料，開展可靠性及系統(tǒng)性評(píng)估，將疾病分類編碼與臨床診斷資料有機(jī)結(jié)合，引入多媒體管理技術(shù)，于我院信息管理中引入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，開展電子病歷管理平臺(tái)，建立以ICD-10為診斷基礎(chǔ)的疾病分類編碼字典庫，依據(jù)既往臨床工作經(jīng)驗(yàn)開展電子病歷管理系統(tǒng)，將門診醫(yī)生與住院醫(yī)生兩工作站相結(jié)合，于既往臨床工作中針對(duì)常見診斷名稱進(jìn)行匯總及歸納，通過有效的排列分布，針對(duì)病例名稱進(jìn)行有效整理，規(guī)范其診斷，并針對(duì)其最終診斷名稱公布結(jié)果，于科室內(nèi)進(jìn)行普及教育，針對(duì)臨床醫(yī)生及編碼人員相關(guān)診斷名稱，科學(xué)性進(jìn)行公證，提高臨床編碼界定標(biāo)準(zhǔn)[3]。借助先進(jìn)文獻(xiàn)查詢，據(jù)其診斷名稱進(jìn)行專科分類，要求由醫(yī)務(wù)處、信息統(tǒng)計(jì)處及各科組織人員進(jìn)行多方討論，確定最終疾病臨床名稱，并針對(duì)臨床診斷名稱與國際ICD-10字典庫進(jìn)行對(duì)照，明確ICD-10字典庫疾病分類編碼，規(guī)范臨床病例填寫，針對(duì)病歷填寫人員個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行糾正，幫助其建立科學(xué)的臨床書寫習(xí)慣，并與我院編譯的ICD-10編碼字典庫進(jìn)行對(duì)照，引入多媒體管理系統(tǒng)，將上述統(tǒng)一界定的疾病分類編碼原則字典庫與臨床電子病歷系統(tǒng)相契合，于電子病歷管理系統(tǒng)登錄界面兒中引入疾病分類編碼原則入口，輸入相應(yīng)疾病首字母進(jìn)行檢索時(shí)，可由系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)生成標(biāo)準(zhǔn)的ICD-10編碼，對(duì)于病案首頁進(jìn)行信息填寫，確保病案信息與電子病歷系統(tǒng)中疾病編碼相一致，提高病案管理有效性[4]。

3 討 論

疾病分類編碼臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，ICD-10疾病分類編碼于臨床應(yīng)用主要目的以規(guī)范醫(yī)生診斷名稱填寫為主，既往臨床醫(yī)學(xué)由于缺乏規(guī)范性的填寫指南，導(dǎo)致醫(yī)生于診斷填寫時(shí)自我主動(dòng)性較強(qiáng)，疾病全稱與疾病簡(jiǎn)稱混淆，于臨床檔案管理具有較大難度，嚴(yán)重阻礙臨床檔案管理規(guī)范化制度的確立；隨著臨床檔案管理時(shí)效性要求較高，于臨床疾病診斷既往問題進(jìn)行系統(tǒng)化分析，以明確疾病病名規(guī)范，建立符合臨床的疾病字典庫，針對(duì)臨床存在不準(zhǔn)確的疾病診斷病名進(jìn)行匯總及分析，并予以修正，建立規(guī)范性、科學(xué)性的臨床疾病診斷字典庫，便于醫(yī)生于疾病診斷填寫時(shí)，可于對(duì)應(yīng)字典庫內(nèi)選取合適病名，可顯著提高醫(yī)生填寫有效性及準(zhǔn)確性，最大程度降低病案填寫返修情況；顯著提高臨床檔案管理時(shí)效性，疾病ICD-10編碼的確立，為檔案管理人員與臨床醫(yī)生溝通提供便捷，于臨床確立診斷疾病字典庫后，結(jié)合醫(yī)院既往工作存在的問題，確保醫(yī)生于疾病病名填寫時(shí)有規(guī)章可遵循，可及時(shí)調(diào)取字典庫，以確保疾病診斷填寫有效性；并于疾病編碼期間，若發(fā)現(xiàn)填寫有誤后，可及時(shí)調(diào)取相應(yīng)的診斷資料進(jìn)行內(nèi)容核對(duì)，以便確定填寫有效性，不斷完善及更新字典庫內(nèi)容，形成良性循環(huán)，可顯著簡(jiǎn)化疾病編碼人員與臨床醫(yī)生溝通情況，有效提高臨床契合度，極大程度增加病案編碼人員對(duì)臨床相關(guān)知識(shí)的了解情況，利于提升編碼人員專業(yè)技能；同時(shí)對(duì)醫(yī)生病案書寫規(guī)范性具有良性指導(dǎo)價(jià)值；疾病分類編碼是基于我國醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，契合我國檔案管理內(nèi)容，不局限于國際疾病編碼規(guī)則，針對(duì)臨床疾病診斷及編碼需求而制定，臨床契合度更高，便于臨床應(yīng)用，利于科研及管理，符合我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，以便提病案資料管理質(zhì)量，為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、管理服務(wù)及科研教學(xué)提供幫助。

4 小 結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)快速發(fā)展導(dǎo)致其臨床診斷與疾病分類研究不對(duì)等情況的發(fā)生，故導(dǎo)致臨床病案信息管理困難，為了幫助臨床診斷與疾病分類相同步，不便于臨床信息管理，需明確疾病統(tǒng)一名稱，完善疾病編碼字典庫，確立統(tǒng)一規(guī)范的病案信息管理原則，以便為科室及醫(yī)院管理提供有效的幫助，不斷完善ICD-10編碼原則，推動(dòng)臨床字典庫持續(xù)化發(fā)展。