史娟英

（聯(lián)勤保障部隊第987醫(yī)院普通外科，陜西 寶雞 721004）

急性腸系膜動脈栓塞(acute mesenteric artery embolism．AMAE)是各種原因引起的腸系膜上動脈急性血循環(huán)障礙。由于該病誤診率高，起病急驟，病情進(jìn)展快，較高的死亡率[1]。病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，對臨床護(hù)理工作有著更高的要求。我院2018年1月收治了一例急性腸系膜動脈栓塞導(dǎo)致大范圍腸道壞死的患者，先后出現(xiàn)了全身炎性反應(yīng)綜合癥、感染性休克、短腸后的營養(yǎng)障礙以及造口糞水性皮炎等并發(fā)癥?，F(xiàn)將我們的護(hù)理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，69歲，一天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，進(jìn)行性加重，并伴有惡心嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予禁食、補(bǔ)液、解痙及胃腸減壓等治療，效果不佳，入院查體：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓150/96mmHg，神志清楚，精神差，心率不齊，腹部略膨隆，腹肌柔軟，臍周有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，并有氣過水聲，D一二聚體：1．85mg／L，腸系膜上動脈CTA提示腸系膜上動脈主干中遠(yuǎn)段無造影劑充盈，提示腸系膜上動脈主干近端栓塞。腹部CT：腸管水腫、擴(kuò)張，腹腔內(nèi)少量積液。臨床診斷：急性腸系膜上動脈栓塞，腸缺血，可疑腸壞死，房顫。立即行腸系膜上動脈造影，明確腸系膜上動脈開口處約2cm處存在栓塞，遂行導(dǎo)管抽吸取栓。術(shù)后6h患者腹痛進(jìn)一步加重，體溫39.1℃，血壓90/60mmHg，全腹肌緊張，并有壓痛、反跳痛，白細(xì)胞計數(shù)23．9×109／L，考慮存在彌漫性腹膜炎，腸壞死，全身炎性反應(yīng)綜合癥，感染性休克。立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中切除完全壞死的小腸及升結(jié)腸，保留生機(jī)可疑的小腸120cm，行空腸遠(yuǎn)端及橫結(jié)腸近端雙造口。術(shù)后呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，床旁CRRT脫水、去除炎癥因子治療。術(shù)后第四天脫離呼吸機(jī)，第五天觀察造瘺口腸管色澤正常，近端空腸造口處腸液流出順暢，經(jīng)橫結(jié)腸造口置入Foley導(dǎo)尿管，術(shù)后第九天起應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸液回輸同時聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后兩月恢復(fù)經(jīng)口飲食，患者恢復(fù)良好，其間造口周圍出現(xiàn)糞水性皮炎，表現(xiàn)為皮膚糜爛，滲血，痛覺敏感，經(jīng)清洗、涂抹造口護(hù)膚粉和噴酒皮膚保護(hù)膜后治愈。半年后造口還納。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察與基礎(chǔ)護(hù)理

AMAE患者往往是以腹痛就診，而且一般都是癥狀與體征不相符的劇烈腹痛[2]。小腸對缺血最為敏感， 腸系膜動脈發(fā)生栓塞時，腸系膜血管發(fā)生痙攣， 腹痛往往非常劇烈，一般止痛藥根本不能緩解。本例患者發(fā)病后，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，進(jìn)行性加重，通過觀察患者疼痛持續(xù)與間隔時間以及對解痙藥和鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)情況，我們及時向醫(yī)生反映，獲得了準(zhǔn)確的影像學(xué)資料。介入治療后，考慮到有可能血管開通效果不佳，腸道缺血進(jìn)一步加重而導(dǎo)致腸壞死，因而調(diào)整觀察生命體征變化頻次，1次／30min～1h，根據(jù)血壓和脈搏情況調(diào)整輸液速度，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后早期（5d內(nèi)）護(hù)理重點是監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量、觀察造口腸管血運(yùn)以及控制血管活性藥物的輸入速度，注意觀察神志、表情、皮膚顏色和溫濕度，尿量的變化和腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時判斷休克糾正情況。后期（5天后）主要指導(dǎo)和鼓勵患者作深呼吸和有效的咳嗽，霧化吸入2～3次／1d，預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理以及皮膚護(hù)理，指導(dǎo)和協(xié)助患者的康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 康復(fù)與營養(yǎng)護(hù)理

腸道在經(jīng)歷缺血缺氧，缺血再灌注等一系列損傷后，腸粘膜屏障功能嚴(yán)重受損[5]，腸道喂養(yǎng)，特別是早期腸道喂養(yǎng)，可有效地降低細(xì)菌易位的發(fā)生率，同時可降低腸道的通透性。因而針對該例患者，我們制定了術(shù)后飲食營養(yǎng)與康復(fù)治療方案。第一階段（1～5d），患者存在全身炎性綜合征、代謝性酸中毒，生命體征不平穩(wěn)，除常規(guī)治療、補(bǔ)液抗休克外，未予特殊營養(yǎng)支持； 第二階段（5～9d），病人腸道水腫逐漸減輕，口服糖鹽水（60ml，tid）并部分腸外營養(yǎng)支持，主要康復(fù)運(yùn)動內(nèi)容為床上被動活動和主動活動，包括四肢關(guān)節(jié)的屈曲伸展等活動；第三階段（9d～2月），患者腸道功能恢復(fù)，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸液回輸同時聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持治療，逐步過渡到完全經(jīng)口飲食。進(jìn)行以步行為主的康復(fù)訓(xùn)練，遵循由低強(qiáng)度到高強(qiáng)度，由短時間到長時間的原則。

2.3 造口護(hù)理

為了護(hù)理與管理，我們將空腸造瘺端與橫結(jié)腸造瘺端由一個造口引出，后期腸液的回輸方式是將Foley導(dǎo)尿管經(jīng)橫結(jié)腸造口端插入30cm，另一端由糞袋上端引出，糞袋刺口用透明膠扎牢，以防糞水滲漏，糞袋收集腸液滿100ml后，用注射器將腸液經(jīng)Foley導(dǎo)尿管注入結(jié)腸。術(shù)后月一個月時，患者出現(xiàn)造口周圍皮膚炎癥，局部表現(xiàn)為造口周圍皮膚糜爛，有血性液體滲出，疼痛難忍、不能入睡。我們采取的措施是用溫水紗布輕輕擦洗造口及周圍皮膚，去除肉眼可見的糞便，用小棉簽蘸溫水仔細(xì)擦洗皮膚凹面及破潰處殘留的糞便，考慮到回腸內(nèi)容物呈堿性，含有多種消化酶，腐蝕性強(qiáng)，因此選用1：3的白醋生理鹽水紗布擦洗并局部濕敷3min，再用注射器抽吸生理鹽水沖洗造口周圍皮膚炎癥區(qū)域5min，用無菌干紗布擦干。在炎癥區(qū)皮膚上多次均勻涂抹造口護(hù)膚粉和噴灑皮膚保護(hù)膜，尤其是皮膚凹陷及凹面區(qū)需用防漏膏填平，便于貼袋，預(yù)防側(cè)漏和保護(hù)皮膚。經(jīng)上述處理，2天后患者疼痛消失，4天后皮膚炎性滲出停止，觸痛緩解。