周 鑫 石 穎

臂叢神經(jīng)是外周神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，自頸部發(fā)出向外下走行并不斷分支，在腋窩水平分為上肢主要神經(jīng)支，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)起支配作用。目前，臂叢神經(jīng)損傷呈逐年上升趨勢(shì)，成為骨手外科常見(jiàn)疾病。該病致殘率高，損傷嚴(yán)重者恢復(fù)不佳，給患者及家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，如何及時(shí)做出診斷、盡早接受治療顯得尤為重要。臂叢神經(jīng)損傷診斷主要依據(jù)臨床病史、體格檢查、肌電圖及多種影像學(xué)技術(shù)，確診需行手術(shù)探查。然而，病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查存在漏診及醫(yī)師主觀判斷誤差等缺點(diǎn)，不能準(zhǔn)確定位損傷部位并判斷損傷程度。肌電圖是判定神經(jīng)損傷程度的重要檢查手段，可顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能的改變，但不能對(duì)具體損傷部位的形態(tài)學(xué)進(jìn)行詳細(xì)描述。臨床用于診斷臂叢神經(jīng)損傷的影像學(xué)手段主要有CT 脊髓造影、MRI 及高頻超聲。本文就高頻超聲在描繪正常臂叢神經(jīng)及對(duì)臂叢神經(jīng)損傷病變?cè)\斷價(jià)值的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、正常臂叢神經(jīng)的臨床解剖

臂叢神經(jīng)由C5～C8 前支及T1 前支組成，從椎間孔發(fā)出后向外下走行，逐漸分出根、干、股、束、支，互相交錯(cuò)，不斷分支下行。其中，在前斜角肌與中斜角肌間隙內(nèi)C5、C6神經(jīng)根組成上干，C7神經(jīng)根單獨(dú)成為中干，C8、T1神經(jīng)根匯合成下干，然后在鎖骨上窩處三干各發(fā)出前股和后股，呈現(xiàn)一神經(jīng)集簇，緊鄰鎖骨下動(dòng)脈，在其外上方走行，上干和中干的前股匯合成外側(cè)束，走行于鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)，下干的前股成為內(nèi)側(cè)束，走行于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，三干的后股匯合成為后束，走行于鎖骨下動(dòng)脈的后方，圍繞鎖骨下動(dòng)脈走行，在喙突水平發(fā)出臂叢神經(jīng)的五大支，分別為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)，分布于上肢各個(gè)部位。

二、正常臂叢神經(jīng)的高頻超聲表現(xiàn)

1988 年，F(xiàn)ornage［1］首次將超聲掃查外周神經(jīng)、肌肉肌腱的圖像與解剖標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照，將外周神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)描述為高回聲分隔的低回聲束，提出了超聲觀察外周神經(jīng)的可行性。Sheppard 等［2］報(bào)道外周神經(jīng)在超聲圖像上呈低回聲結(jié)構(gòu)，邊緣呈薄的高回聲，縱向掃描呈管狀，橫向掃描呈篩網(wǎng)狀，證實(shí)了超聲檢查臂叢神經(jīng)的可行性。Martinoli等［3］提出通過(guò)識(shí)別頸椎橫突的形態(tài)來(lái)識(shí)別臂叢神經(jīng)根的水平，C7 神經(jīng)根由于缺乏前結(jié)節(jié)，可作為識(shí)別C7 的標(biāo)志，然后向上向下掃查，找到其他臂叢神經(jīng)根，通過(guò)彩色多普勒超聲可以區(qū)分血管與相伴行的神經(jīng)。C5～C7 神經(jīng)根及上、中、下干的顯示率為100%，C8、T1 位置較深，顯示率不高，由于骨骼的遮擋，超聲對(duì)于椎間孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根及鎖骨后方走行的臂叢神經(jīng)分支不能很好顯示，這是其局限性所在［4］。但有文獻(xiàn)［5］報(bào)道超聲可以顯示部分臂叢神經(jīng)椎間孔內(nèi)的部分，需今后進(jìn)一步研究。

三、高頻超聲在臂叢神經(jīng)損傷和病變中的應(yīng)用

臂叢神經(jīng)損傷按其解剖部位可分為節(jié)前和節(jié)后損傷，節(jié)前損傷椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根無(wú)法修復(fù)，故需盡早行神經(jīng)移位術(shù)；節(jié)后損傷輕微者可行保守治療，如保守治療3 個(gè)月療效差或功能呈跳躍式恢復(fù)者需行手術(shù)探查。手術(shù)治療臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的方式主要有神經(jīng)減壓術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)及神經(jīng)移植術(shù)［6］，早期評(píng)估及準(zhǔn)確診斷損傷水平和程度對(duì)制定手術(shù)治療方案至關(guān)重要。另外，臂叢神經(jīng)病變按病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性損傷［7］，創(chuàng)傷性損傷多有明確的外傷史；非創(chuàng)傷性損傷可分為腫瘤占位性病變（原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤）、炎性病變（自身免疫性炎癥、病毒感染的急性臂叢神經(jīng)炎及放射性臂叢神經(jīng)炎）、胸廓出口綜合征（TOS）及其他原因所致非外傷性的壓迫（周?chē)[大淋巴結(jié)、周?chē)噜徑M織部位的腫物壓迫）。

1.臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷的超聲診斷

臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷是椎間孔內(nèi)的前后神經(jīng)根絲發(fā)生撕脫或斷裂，但由于骨質(zhì)遮擋，使超聲觀察椎間孔內(nèi)的節(jié)前損傷存在局限性。Haber 等［4］報(bào)道低回聲的神經(jīng)根自椎間孔處發(fā)出向外下走行，當(dāng)椎間孔處的低回聲結(jié)構(gòu)消失時(shí)可認(rèn)為臂叢神經(jīng)撕脫。王晶和陳定章［8］報(bào)道椎間孔內(nèi)擴(kuò)大或椎管旁腦脊液囊性積聚，神經(jīng)出椎間孔后遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗呈瘤樣改變或瘢痕粘連形成，即可判定為臂叢神經(jīng)根性撕脫。雖然超聲顯示椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根具有局限性，但若發(fā)現(xiàn)椎間孔內(nèi)神經(jīng)節(jié)低回聲區(qū)擴(kuò)大，神經(jīng)根連續(xù)性中斷或消失，出椎間孔外遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊腫形成，可提示臂叢神經(jīng)根性撕脫。

2.臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的超聲診斷

臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷可分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔?。王晶和陳定章?］研究顯示，臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷神經(jīng)完全斷裂者表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性中斷，斷端回縮成團(tuán)，遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗、水腫；部分?jǐn)嗔颜弑憩F(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性部分中斷，中斷處神經(jīng)變細(xì)，遠(yuǎn)端神經(jīng)水腫、增粗，神經(jīng)束回聲減低，神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)。臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷因無(wú)骨骼遮擋，臨床醫(yī)師較易識(shí)別。輕微損傷表現(xiàn)為神經(jīng)腫脹增粗，神經(jīng)束篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜回聲增高。超聲可以直觀顯示神經(jīng)損傷的形態(tài)學(xué)變化，提示臂叢神經(jīng)的損傷類(lèi)型，為臨床選擇合適的治療方式提供重要的參考價(jià)值。

3.創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的超聲診斷

創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷患者多有明確的外傷史，多見(jiàn)于車(chē)禍傷、高空墜落傷、砍傷等，損傷多位于受傷部位，有較明確的受傷史，對(duì)診斷有一定提示作用。創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為節(jié)前和節(jié)后損傷。節(jié)前損傷診斷有一定難度，主要依據(jù)出椎間孔前后的神經(jīng)根內(nèi)徑及腦脊液硬脊膜囊的間接征象提示，而節(jié)后損傷表現(xiàn)為神經(jīng)的輕微損傷、部分?jǐn)嗔鸭巴耆珨嗔?。早期做出明確診斷對(duì)指導(dǎo)治療至關(guān)重要。

4.非創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的超聲診斷

（1）臂叢神經(jīng)原發(fā)性腫瘤：90%的臂叢神經(jīng)原發(fā)性腫瘤為良性，大多為神經(jīng)鞘瘤，其次為臂叢神經(jīng)脂肪瘤和神經(jīng)纖維瘤［9］。臨床多表現(xiàn)為不明原因的頸部腫物伴或不伴感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。超聲診斷神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤主要依據(jù)腫瘤的偏心性，偏心性生長(zhǎng)者大多為神經(jīng)鞘瘤，但超聲無(wú)法將二者完全明確區(qū)分，最終確診需依靠病理結(jié)果［9］。臂叢神經(jīng)原發(fā)性良性腫瘤常表現(xiàn)為橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，中等大小，兩端與神經(jīng)相連［10］，其內(nèi)可探及少至中量的血流信號(hào)，腫瘤出血或液化時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腫物內(nèi)的囊性變，可伴有Tinel 征。臂叢神經(jīng)原發(fā)性惡性腫瘤約占10%，以周?chē)窠?jīng)鞘惡性腫瘤多見(jiàn)，通常與神經(jīng)纖維瘤有關(guān)，也可單獨(dú)發(fā)生［10］。較少見(jiàn)的是顆粒細(xì)胞腫瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤。臂叢神經(jīng)原發(fā)性惡性腫瘤一般體積較大（最大徑＞5 cm），短期內(nèi)腫瘤可迅速增大，腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)壞死或向鄰近組織浸潤(rùn)［10］。

（2）臂叢神經(jīng)繼發(fā)性腫瘤：不同部位的原發(fā)性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至臂叢神經(jīng)，最常見(jiàn)的為乳腺癌［11］，較多累及下臂叢，表現(xiàn)為不同程度的上肢或手部疼痛，嚴(yán)重時(shí)可累及上肢運(yùn)動(dòng)功能［11］。超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)，可探及中量血流信號(hào)包繞臂叢神經(jīng)，也可沿著臂叢神經(jīng)彌漫性浸潤(rùn)造成神經(jīng)增厚，偶有鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)。

（3）放射性臂叢神經(jīng)病變：該病變與周?chē)M織纖維化、神經(jīng)內(nèi)膜增厚、廣泛的脫髓鞘、軸突丟失及神經(jīng)血管閉塞均有關(guān)［12］。由于放射野和放射劑量的嚴(yán)格控制，纖維化的幾率較低。在輻射劑量＜55 Gy的患者中，約2%可發(fā)生放射性神經(jīng)病變［13］，病變以上臂叢（C5、C6）多見(jiàn)，輻射劑量多＜60 Gy，常發(fā)生于放療后10～20 個(gè)月，一般無(wú)疼痛，同側(cè)上肢無(wú)淋巴水腫［14］。超聲表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)區(qū)域顯示不清，或受累部位組織增厚、邊界模糊呈團(tuán)狀，伴或不伴血流信號(hào)，周?chē)M織常與臂叢神經(jīng)纖維化，一般不會(huì)出現(xiàn)腫塊樣表現(xiàn)。

（4）臂叢神經(jīng)炎性病變：對(duì)于免疫介導(dǎo)的臂叢神經(jīng)病變?nèi)缏匝仔悦撍枨噬窠?jīng)病變（CIDP）、多灶運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變（MMN）及Lewis-Sumner綜合征（LSS），免疫調(diào)節(jié)治療通常有效［15］，超聲主要表現(xiàn)為神經(jīng)增厚。78%的CIDP 患者和68%的MMN 患者上、中、下干的橫截面積（CSA）均＞8 mm2，前臂正中神經(jīng)CSA＞10 mm2或上臂正中神經(jīng)CSA＞13 mm2，以及任意一臂叢干CSA＞8 mm2，對(duì)于鑒別慢性炎癥性神經(jīng)病變（CIDP、MMN和LSS）與非炎癥性神經(jīng)病變的特異性為99%［16］。因此，對(duì)疑為炎性神經(jīng)病變的患者行超聲檢查應(yīng)包括臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)［17］。

（5）TOS：臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、麻木及刺痛，位置多為近端手臂，常因頭頂伸展或手臂伸展加重［18］。下神經(jīng)根（C8-T1）更易受影響，通常與動(dòng)脈壓迫有關(guān)。文獻(xiàn)［19］報(bào)道，多普勒超聲顯示31%的TOS患者在手臂過(guò)度伸展時(shí)出現(xiàn)同側(cè)血管壓迫，表明超聲檢查時(shí)應(yīng)考慮患者癥狀、局部壓痛或Tinel 征陽(yáng)性，以及最有可能誘發(fā)癥狀的手臂位置，需注意斜角肌水平的C5 和C6。超聲可以監(jiān)測(cè)斜角肌的變異，但無(wú)法觀察頸肋的存在，需要MRI或CT的協(xié)助診斷。

（6）其他原因所致的非外傷性壓迫：Maziar等［20］報(bào)道1例頸部腫物壓迫臂叢神經(jīng)，手術(shù)摘除后造成神經(jīng)醫(yī)源性損傷，術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)損傷，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的水腫改變，因此準(zhǔn)確區(qū)分腫物與臂叢神經(jīng)的關(guān)系十分重要，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后隨訪(fǎng)觀察均有重要價(jià)值。

四、小結(jié)

超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、方便快捷、無(wú)輻射、安全等優(yōu)勢(shì)，可以描繪正常外周神經(jīng)形態(tài)、走行，準(zhǔn)確定位損傷部位和程度，在臂叢神經(jīng)損傷病變?cè)\斷中具有重要價(jià)值，可作為首選檢查方法。但其對(duì)臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷有一定局限性，不能直接顯示椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根撕脫，尤其是斷端處于椎間孔內(nèi)的節(jié)前損傷，有待今后進(jìn)一步研究。