王 芳

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC )是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，其尖端達(dá)上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)[1]?？蔀槟[瘤患者化療、靜脈高營養(yǎng)、輸血以及危重癥患者搶救，開辟一條安全、持久的靜脈通道，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保護(hù)外周血管，同時(shí)也減輕護(hù)士的工作量，提高護(hù)士工作效率，成為目前臨床上備受歡迎的靜脈穿刺技術(shù)[2]。但PICC置管后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，比如靜脈血栓、導(dǎo)管血流感染、導(dǎo)管堵塞等。而如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及處理是極為重要[3]。我院于2020年7月1日收治了1例輸液港植入并發(fā)上腔靜脈綜合癥病人經(jīng)股靜脈置入PICC導(dǎo)管。通過相對應(yīng)治療方案和精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病情簡介

患者，女，54歲，已婚，由于“縱膈腺癌化療后20余天”于2020年7月2日入院治療。2016年7月由于“聲嘶伴咳嗽咳痰”到蘇北醫(yī)院就診，明確為縱膈腺癌，并實(shí)施多次放療。2020年4月出現(xiàn)胸腔積液，實(shí)施胸腔穿刺引流。

今為進(jìn)一步治療入院(2020-07-01,本院)。通過相關(guān)檢查。初步診斷：1.為腫瘤化學(xué)治療療程2.縱隔腺癌化療后3.高血壓病。診斷依據(jù)：病史及病理、影像學(xué)檢查。鑒別診斷：縱膈腺癌需與縱膈結(jié)核、縱膈囊腫、肺腫瘤等相鑒別；患者病理明確為縱膈腺癌。診療計(jì)劃：完善三大常規(guī)、生化、血腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、胸部CT、心電圖等檢查，評估病情。病情評估記錄：患者目前病情穩(wěn)定，入院病例分型為單純普通型，不需緊急處理。

2 護(hù) 理

對患者實(shí)施全面的護(hù)理評估，患者營養(yǎng)狀態(tài)差：與縱膈腺瘤、化療、低蛋白血癥、貧血相關(guān)；心理狀態(tài)差：縱膈腺瘤、并發(fā)上腔靜脈綜合癥相關(guān)；舒適度差：與胸痛相關(guān)；認(rèn)知程度低：缺乏胸壁植入輸液港后并發(fā)上腔靜脈綜合癥和置入PICC知識；存在拔管困難的風(fēng)險(xiǎn)，可能由于纖維蛋白鞘形成；可能存在部分?jǐn)嗔扬L(fēng)險(xiǎn)。以此為依據(jù)實(shí)施全面護(hù)理干預(yù)：

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)前，要對患者心功能、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)等情況進(jìn)行全面評估，進(jìn)行嚴(yán)密觀察。術(shù)中，持續(xù)中流量吸氧和心電監(jiān)護(hù)，對患者血氧飽和度進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，根據(jù)癥狀給予相關(guān)措施。術(shù)后，對患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察；并告知術(shù)后相關(guān)疾病知識。

2.2 血管通路的合理評估

成立品質(zhì)管理小組,根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)及多學(xué)科會診討論，最終確定為股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，告知患者及患者家屬，同意經(jīng)股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。

2.3 導(dǎo)管粗細(xì)的選擇

在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號，腔最小的PICC導(dǎo)管穿刺為佳，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管其使周圍血液動(dòng)力學(xué)變化而引起并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。

2.4 穿刺點(diǎn)選擇

通過相關(guān)評估，最后，我們選擇通過右股靜脈插入三通閥PICC導(dǎo)管，并將穿刺點(diǎn)從腹股溝的中點(diǎn)向下移10 cm，以防止感染和阻塞。

2.5 穿刺過程

（1）消毒及建立無菌區(qū)：洗手液洗手，打開無菌包，戴無菌手套，使用乙醇棉簽清潔、除脂穿刺部位，大小約10 cm×10 cm，聚維酮碘進(jìn)行3次消毒，皮膚干燥后鋪無菌洞巾。 （2）更換無菌手套。 （3）檢查導(dǎo)管合格與否：用預(yù)充式肝素鈉沖洗穿刺針，靜脈導(dǎo)管等，檢查氣密性及是否通暢。（4）靜脈穿刺：需兩名護(hù)士配合，一人術(shù)者，一人協(xié)助。B超確定穿刺部位并定點(diǎn)，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉；穿刺針與皮膚呈45°到60°夾角，緩慢進(jìn)針；見有回血，將角度調(diào)整為30°；左手固定穿刺針，拔出穿刺針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入股靜脈。隨后經(jīng)股靜脈、外靜脈、common總靜脈將導(dǎo)管送達(dá)下腔靜脈，送入長度約30 cm到45 cm；一只手固定導(dǎo)管，另一只手拔除導(dǎo)絲；通過注入生理鹽水檢查是否通暢，使用肝素生理鹽水開通或者封管，安裝肝素帽。（5）固定導(dǎo)管：將雙翼固定器縫合并固定在皮膚上，外置導(dǎo)管以“S”型固定；無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。 （6）手術(shù)記錄：對手術(shù)過程、導(dǎo)管置入長度等進(jìn)行記錄，并將手術(shù)耗材條碼粘貼。

2.6 導(dǎo)管維護(hù)

輸液時(shí)，應(yīng)先應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管后再進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后，在應(yīng)用(50U/ml)10ml肝素稀釋液或者0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)，先選擇脈沖式動(dòng)，將沖洗液經(jīng)肝素帽輸入導(dǎo)管，以便沖洗液能夠在導(dǎo)管管腔內(nèi)形成湍流，然后有效的清洗清潔和漂凈管壁[9]。對貼膜進(jìn)行定時(shí)更換，并對導(dǎo)管、輸液速度進(jìn)行嚴(yán)密。

2.7 并發(fā)癥預(yù)防

PICC穿刺針相對普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管，進(jìn)針時(shí)未碰見血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點(diǎn)）以便膨脹血管或位于穿刺點(diǎn)上方，用手造緊或在穿刺點(diǎn)附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈，防止穿破血管，而引起到導(dǎo)管相關(guān)血流感染[3]。

2.8 飲食護(hù)理

對患者實(shí)施飲食指導(dǎo)，保證食物高熱量、高蛋白等，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥和貧血情況。電解質(zhì)檢查顯示低鉀血癥，矚多食富含鉀食物，口服氯化鉀緩釋片[4]。

2.9 心理護(hù)理和疼痛護(hù)理

由于患者縱膈腺癌化療已久，經(jīng)受著疾病和化療的折磨，心理狀態(tài)較差，再加上胸壁植入輸液港后并發(fā)上腔靜脈綜合癥，更加加重患者的不良情緒[5]，因此，護(hù)理人員要充分評估患者心理狀態(tài)，予以針對性心理疏導(dǎo)，對胸壁植入輸液港后并發(fā)上腔靜脈綜合癥相關(guān)知識進(jìn)行講解，提升患者認(rèn)知程度，以消除患者不良情緒；利用成功案例的講解，提升患者治療信心，利用各種方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解胸痛，提升患者舒適度，改善患者心理狀態(tài)[6]。

2.10 健康教育

告知患者及家屬置PICC 導(dǎo)管的必要性和導(dǎo)管滑脫的重要性，教導(dǎo)患者及家屬如和防止導(dǎo)管滑脫及相關(guān)注意事項(xiàng)，如感覺有不適及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告[7]。

3 總 結(jié)

本研究患者在治療前采取相對應(yīng)的評估，選取合適的靜脈通道，避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。置管前進(jìn)行全面評估（穿刺點(diǎn)、管道選擇等），減少患者痛苦及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者實(shí)施全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可有效改善患者胸痛等癥狀，不但重視患者生理護(hù)理，而且重視患者心理護(hù)理，促進(jìn)患者身心舒適度提升，以改善患者生活質(zhì)量。