陳滿新，柏 戰(zhàn)，張丙雨，孫娟娟

(安徽省皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

冠心病是有多種危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病，除流行病學(xué)研究已表明的常見冠心病危險(xiǎn)因素(包括吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂)之外，一些新的冠心病危險(xiǎn)因素已引起臨床的逐步重視，如高同型半胱氨酸血癥和脂蛋白(a)等。同時(shí)睪酮缺乏導(dǎo)致心血管疾患，也越來越引起人們的重視。高齡男性人群中動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、心絞痛、心肌梗死等心血管疾病的發(fā)病率明顯高于同年齡段女性，但目前有關(guān)睪酮與CHD發(fā)病、發(fā)展及病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究報(bào)道甚少,尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道完全闡明二者的密切關(guān)系。本文前瞻性分析男性急性心肌梗死患者的臨床資料，主要探討了不同睪酮水平男性急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)、冠狀動(dòng)脈病變程度及其對(duì)預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本文收集安徽省皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 2011年12 月～2018年 10月收治的男性急性心肌梗死157例。根據(jù)所測(cè)總血睪酮濃度值取中位數(shù)(3.35 nmol/L)分為低睪酮組和非低睪酮組，平均年齡(66.9±7.5)歲。分別檢查患者心電圖、心肌梗死標(biāo)記物、睪酮、TNI、血脂水平。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝腎疾患或功能不全者；分化或性發(fā)育不全性疾病患者；其他原因使用性激素治療者。

1.2方法：所有患者入院后次日晨常規(guī)空腹采靜脈血，分別檢測(cè)血總睪酮水平、血脂水平、CRP、TNI水平，并收集年齡、高血壓史、吸煙史等基本臨床信息。冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin法，以管腔狹窄≥50%為有意義病變。根據(jù)病變部位分為單支、雙支、三支血管病變，分析三種不同病變組的血睪酮水平。同時(shí)分析患者住院期間的主要心血管不良事件(MACE)，包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、中風(fēng)及死亡的發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的基本臨床資料：兩組患者患高血壓、年齡、糖尿病及既往冠心病病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：兩組患者共157例行冠狀動(dòng)脈造影檢查。隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，血清總睪酮水平相應(yīng)減少。分別是單支病變組68例，血睪酮水平(4.50±0.56)nmol/L；雙支病變組42例，血睪酮水平(3.49±0.89)nmol/L；三支病變組47例，血睪酮水平(1.25±0.92)nmol/L。同時(shí)三組間兩兩比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)血意義(P<0.05)。

2.3兩組住院轉(zhuǎn)歸情況比較：患者住院時(shí)間平均(16±4.5)d。低總睪酮組患者住院期間發(fā)生心血管事件如惡性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的發(fā)生率高于非低總睪酮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是心源性休克、中風(fēng)、腎功能不全、死亡二組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院期間的心血管事件比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示在男性急性心肌梗死患者中，血總睪酮水平與膽固醇、三酰甘油水平呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，與HDL-C無(wú)相關(guān)性。男性血睪酮與血脂代謝密切相關(guān)的機(jī)制至今尚未完全明了，可能的機(jī)制是睪酮調(diào)節(jié)血脂的途徑，主要通過以下幾個(gè)方面：①睪酮化生成雌二醇，升高HDL-C以及間接地增加LDL-C受體的活性，從而促進(jìn)LDL-C與其受體結(jié)合，達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇含量的降低；②睪酮增加脂肪代謝中脂蛋白醋酶、肝性脂肪酶的活性，從而促使乳廉微粒和VLDL的水解，釋放脂肪酸，增加肝細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)的攝取，為HDL-C提供前體，使血清總膽固醇的含量降低，升高血清高密度脂蛋白水平。睪酮可通過活化cAMP 級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活了可調(diào)節(jié)TG 和三酰甘油降解的激素敏感性脂肪酶，從而抑制TG 吸收，增加其轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步促進(jìn)脂解反應(yīng)[2]。同時(shí)睪酮還可以通過促進(jìn)多能間質(zhì)細(xì)胞向肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而抑制脂肪細(xì)胞生成[3]，使機(jī)體組成得到改善，使睪酮起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在低睪酮水平的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病男性患者中，通過睪酮治療提高機(jī)體睪酮水平后，經(jīng)過冠狀動(dòng)脈CTA檢測(cè)評(píng)價(jià)顯示睪酮可抑制患者冠狀動(dòng)脈粥斑塊進(jìn)展的作用[4]。因此，說明男性患者中，睪酮具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、代謝綜合征(調(diào)節(jié)血脂紊亂)等方面的良好相關(guān)性。在男性患者中，睪酮的缺乏可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，從而促進(jìn)男性患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。在男性患者中，尤其是老年男性中，高水平睪酮具有降低心血管事件的發(fā)生[5]。多數(shù)研究也認(rèn)為血清睪酮T (Testosterone)水平與男性冠心病的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)[6]。低濃度水平睪酮是2型糖尿病男性患者患冠心病、心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。多項(xiàng)研究表明，睪酮本身具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善脂質(zhì)代謝作用。本文研究結(jié)果顯示，患急性心肌梗死男性患者中血清睪酮降低，尤其在急性心肌梗死階段更具顯著臨床意義。急性冠脈綜合征(acute cor onary syndrome,ACS) 是心血管系統(tǒng)急性危重病,包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛及心臟缺血性猝死,其共同病理特點(diǎn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定,在應(yīng)激、炎性反應(yīng)、血管切應(yīng)力變化等作用下導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂,繼而出現(xiàn)局部血栓形成,造成冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重阻塞或痙攣[8]，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死。凝血纖溶系功能變化、炎性反應(yīng)在急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展過程中的作用是近年來研究的熱點(diǎn),急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)與炎性反應(yīng)的激活有關(guān),炎性反應(yīng)激活可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍,繼而凝血纖溶系功能變化，導(dǎo)致斑塊局部血栓形成,最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生發(fā)展[9]。睪酮是否具有抗炎性反應(yīng)、抗凝血作用，需期待大量基礎(chǔ)研究得到進(jìn)一步的證實(shí)。FJ等研究表明急性冠脈綜合征(ACS)男性患者中發(fā)現(xiàn)整體血睪酮水平下降,同時(shí)血睪酮水平與病變程度呈負(fù)相關(guān)[10]。本研究結(jié)果表明，在男性急性心肌梗死患者中隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，血睪酮水平亦相應(yīng)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，可見隨著血睪酮水平降低，冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)一步加重，有顯著相關(guān)性。證明了本研究結(jié)果同樣與國(guó)外研究結(jié)果保持一致性，證明了男性急性心肌梗死患者中，檢測(cè)睪酮的水平的具有預(yù)測(cè)患者冠狀動(dòng)脈病變程度重要意義。

有研究表明，對(duì)低性腺激素老年男性患者給予睪酮治療對(duì)改善心血管功能、改善患者臨床預(yù)后和延長(zhǎng)生成期有積極作用，在生理水平，睪酮是安全的。它通過細(xì)胞機(jī)制和線粒體水平發(fā)揮有益的作用[11]。老年男性肌內(nèi)注射睪酮并沒有顯示增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)有高危心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者，小劑量或合理劑量的睪酮的使用有適度的預(yù)防心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，合理劑量的睪酮對(duì)男性冠心病患者是有積極預(yù)防意義的。本研究結(jié)果顯示，低睪酮組患者中，住院期間(16 ±4.5)d，主要心血管事件，如惡性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭的發(fā)生率高于非低總睪酮組，可見在男性急性心肌梗死患者中，隨血睪酮的水平降低，患者發(fā)生心血管事件的增加?？赡艿脑蚰行约毙孕募」Ｋ阑颊咧校S著睪酮水平的下降，患者脂質(zhì)代謝紊亂的加重，隨之冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，心肌缺血缺氧加重，導(dǎo)致心肌電活動(dòng)的異常(Q-T間期延長(zhǎng))，心肌功能受損程度逐步加重，從而導(dǎo)致惡性心律失常、心功能不全、心源性休克甚至猝死等心血管事件的發(fā)生。鑒于本樣本量所限，沒有觀察到更多的有意義結(jié)果。但是，此結(jié)果與國(guó)外隨機(jī)臨床試驗(yàn)相符，睪酮缺乏的男性心血管病患者，合理劑量的睪酮治療能夠改善運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛、提高慢性心功能不全患者的心肌肌肉力量和改善耗氧量，縮短Q-T間期，從而減少心血管事件發(fā)生[13]。

總之，在男性急性心肌梗死患者中，檢測(cè)血睪酮水平有助于預(yù)測(cè)患者冠狀動(dòng)脈病變程度，同時(shí)也預(yù)測(cè)在患者住院期間的心血管事件的發(fā)生率。睪酮的缺乏能否作為男性心肌梗塞后心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子尚待進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。