劉琛茹 陶玲燕

癌轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者預(yù)后的重要因素，甲狀腺癌主要向頸部轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移方式包括血行轉(zhuǎn)移、組織浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)［1］。據(jù)報(bào)道，在進(jìn)展較慢、侵襲性較小的甲狀腺乳頭狀癌中，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高至30%～50%；而在易復(fù)發(fā)的分化型甲狀腺癌中，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高［2］。目前臨床上主要采用常用超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但常規(guī)超聲診斷易受檢查醫(yī)師的主觀判斷影響，導(dǎo)致其誤診、漏診率較高［3］。超聲彈性成像（Ultrasonic elastography，UE） 和 超 聲 造 影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是新型超聲診斷技術(shù)，前者可通過(guò)檢測(cè)人體組織的軟硬程度，判斷組織細(xì)胞是否發(fā)生癌變；后者利用注射造影劑增強(qiáng)后散射回聲，提高組織內(nèi)微血管灌注狀態(tài)的可視度，更有助于對(duì)組織病變的分類(lèi)及鑒別診斷［4］。此前臨床雖有多數(shù)報(bào)道分析CU、CEUS 對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，關(guān)于二者聯(lián)合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性的相關(guān)研究較少［5-6］。因此，本文通過(guò)分析甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CU、CEUS 影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)價(jià)二者及二者聯(lián)合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性，以期指導(dǎo)早期甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的183 例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且伴有吞咽困難、呼吸不暢、頸部疼痛等其他臨床癥狀者；（2）淋巴結(jié)清掃術(shù)前均進(jìn)行UE、CEUS，并將清掃淋巴結(jié)送至病理檢查者；（3）年齡＞18 歲者；（4）單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（5）淋巴結(jié)清掃術(shù)前未行新輔助放化療者；（6）患者及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他部位惡性腫瘤或伴有惡性腫瘤疾病史者；（2）伴有局部炎癥，如甲狀腺炎、肺炎、腎炎等者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（4）未獲取合格的病理組織檢測(cè)標(biāo)本者；（5）精神疾病患者；（6）妊娠或哺乳期產(chǎn)婦。183例患者中男101 例，女82 例；年齡29～56 歲，平均（42.57±13.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.49～23.57kg/m2，平均（21.53±2.04）kg/m2；淋巴結(jié)最大徑4.15～26.71mm，平均（15.43±11.28）mm。

1.2 方法 （1）UE 檢查：患者取仰臥位，頸部墊枕并后仰，使頸部區(qū)域充分暴露。采用Voluson E8、LOGIQS8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用公司生產(chǎn)），探頭頻率9.0～15.0MHz，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)行常規(guī)超聲檢查。發(fā)現(xiàn)淋巴節(jié)后啟動(dòng)UE 模式，采用雙幅動(dòng)態(tài)觀察，將取樣框始終調(diào)節(jié)至淋巴結(jié)范圍的3～4 倍，探頭垂直于皮膚在取樣部位加壓（需維持壓力指數(shù)相對(duì)恒定），觀察并儲(chǔ)存UE 圖像。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移UE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：根據(jù)UE 圖像中淋巴結(jié)區(qū)域顯示的顏色對(duì)圖像進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)，圖像顯示為紅黃相間或紅藍(lán)相間，提示淋巴結(jié)主要為囊性結(jié)構(gòu)；①Ⅰ級(jí)：圖像顯示淋巴結(jié)及其周?chē)M織呈均勻綠色；②Ⅱ級(jí)：淋巴結(jié)區(qū)域＞90%為綠色，周邊呈藍(lán)色；③Ⅲ級(jí)：淋巴結(jié)區(qū)域呈藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主；④Ⅳ級(jí)：淋巴結(jié)區(qū)域＞90%為藍(lán)色。UE 圖像分級(jí)≥Ⅲ級(jí)診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）CEUS 檢查：患者取仰臥位，頸部墊枕并后仰，使頸部區(qū)域充分暴露，常規(guī)超聲檢查同上。探頭頻率9LMHz，待二維超聲圖像顯示甲狀腺淋巴結(jié)清晰后，轉(zhuǎn)換至實(shí)時(shí)CEUS 模式，經(jīng)肘靜脈注射0.4～1.4ml 混懸液（由2.4ml 超聲造影劑與5ml 生理鹽水配制），并快速推注5ml 生理鹽水進(jìn)行沖注。同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，連續(xù)觀察造影劑注射后3min 內(nèi)動(dòng)態(tài)圖像，并同步儲(chǔ)存圖像。儲(chǔ)存完成后采用心血管超聲定量軟件分析感興趣區(qū)域的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，記錄時(shí)間-強(qiáng)度曲線中造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)的時(shí)間、方式，達(dá)峰值后增強(qiáng)強(qiáng)度，造影劑分布的均勻性及淋巴結(jié)內(nèi)造影劑消退時(shí)間。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CEUS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：①造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)的時(shí)間晚；②造影劑進(jìn)入淋巴結(jié)后呈向心性增強(qiáng)；③達(dá)峰值后增強(qiáng)強(qiáng)度不均勻，且淋巴結(jié)內(nèi)峰值強(qiáng)度低于周?chē)Ｏ袤w峰值強(qiáng)度；④淋巴結(jié)內(nèi)造影劑消退時(shí)間快。（3）病理學(xué)檢查：常規(guī)選取病理組織標(biāo)本，4%中性甲醛溶液固定后經(jīng)常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色等處理后，于光鏡下由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師行病理組織切片分析，后以雙盲法行病理診斷。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：光鏡下顯示正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)成片、成團(tuán)的異型上皮細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo) 以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CEUS、UE 單一及聯(lián)合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間行χ2檢驗(yàn)。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)評(píng)估CEUS、UE 單一及聯(lián)合診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UE、CEUS 與病理診斷結(jié)果分析 所有患者均順利完成UE、CEUS 與病理診斷。病理結(jié)果顯示，183例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中有61 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)大量異型上皮細(xì)胞，提示甲狀腺癌腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴管道轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)內(nèi)；甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者122 例。其中61 例甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，同側(cè)Ⅵ區(qū)（甲狀腺及氣管周?chē)馨徒Y(jié)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41 例，同側(cè)Ⅲ（頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移10 例，同側(cè)Ⅱ（頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)）、Ⅳ、Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移4 例，同側(cè)無(wú)轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移6 例。UE 診斷結(jié)果顯示有67 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中26 例顯示淋巴結(jié)區(qū)域呈藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主，周?chē)M織呈綠色，質(zhì)地較硬；41例顯示淋巴結(jié)區(qū)域＞90%為藍(lán)色，質(zhì)地硬。CEUS 診斷結(jié)果顯示有57 例確診為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中25 例顯示淋巴結(jié)灌注方式表現(xiàn)為晚于周?chē)Ｏ袤w增強(qiáng)，輪廓清晰時(shí)間早于周?chē)Ｏ袤w，達(dá)峰值后增強(qiáng)強(qiáng)度基本均勻；20 例顯示淋巴結(jié)灌注方式表現(xiàn)與周?chē)Ｏ袤w增強(qiáng)時(shí)間接近，輪廓清晰時(shí)間早于周?chē)Ｏ袤w，達(dá)峰值后增強(qiáng)強(qiáng)度基本均勻；12 例顯示淋巴結(jié)灌注方式表現(xiàn)與周?chē)Ｏ袤w增強(qiáng)時(shí)間接近，輪廓清晰時(shí)間與周?chē)Ｏ袤w接近，達(dá)峰值后增強(qiáng)強(qiáng)度不均勻。

2.2 UE 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性分析 UE 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為72.13%，特異度為81.15%，準(zhǔn)確率為78.14%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.67%，陰性預(yù)測(cè)值為85.34%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.492（P＜0.05）。

2.3 CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性分析 CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為65.57%，特異度為86.07%，準(zhǔn)確率為79.23%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.18%，陰性預(yù)測(cè)值為83.33%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.525（P＜0.05）。

2.4 UE 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果的一致性分析 UE 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.44%，特異度為89.34%，準(zhǔn)確率為90.71%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.43%，陰性預(yù)測(cè)值為96.46%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.798（P＜0.05）。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，CU 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度明顯高于CEUS，但特異度、準(zhǔn)確率及Kappa 值0.492 明顯低于CEUS，提示CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性及漏診率均高于CU 診斷。劉振華等［11］在其研究指出，CU 及CEUS 對(duì)診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有一定價(jià)值，但CEUS診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度低于CU。樊金芳等［12］也證實(shí)，CU 及CEUS 對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有預(yù)測(cè)價(jià)值。CU 作為臨床診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新型影像檢查方法，在檢查時(shí)通過(guò)向組織施加外界壓力，以收集組織變形及扭曲程度等參數(shù)，后經(jīng)系統(tǒng)軟件分析組織的變形程度，以不同顏色呈現(xiàn)給影像學(xué)醫(yī)師，從而判斷良惡性病變。報(bào)道顯示，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的癌淋巴節(jié)與非甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者頸部淋巴結(jié)的硬度相當(dāng)，但前者的彈性硬度高于后者［13］。作者認(rèn)為，即使甲狀腺癌未擴(kuò)散至頸部淋巴結(jié)，該處淋巴結(jié)也會(huì)受甲狀腺癌變（基礎(chǔ)病變）的影響，從而導(dǎo)致其自身彈性硬度發(fā)生變化，同時(shí)在行UE 檢查時(shí)，醫(yī)師施加的探頭壓力存在差異，導(dǎo)致組織的彈性反饋受其影響。而CU 系統(tǒng)軟件計(jì)算出的彈性指數(shù)比值是反應(yīng)癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周?chē)M織形變能力大小的比值，可避免上述因素干擾，從而量化、真實(shí)、客觀的反應(yīng)組織的彈性硬度，提高對(duì)癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別。CEUS 是通過(guò)將造影劑注射至人體血管或體內(nèi)空腔中，產(chǎn)生聲阻抗差值較大的液-氣平面，使常規(guī)超聲的背向散射強(qiáng)度增強(qiáng)，從而提高實(shí)體腫瘤的血流顯像可視度。通過(guò)系統(tǒng)軟件計(jì)算的定量參數(shù)可反應(yīng)頸部淋巴結(jié)的血流灌注狀況，同時(shí)可評(píng)估頸部淋巴結(jié)的整體增強(qiáng)方式及增強(qiáng)均勻性，從而提高對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。另外，本資料中CEUS 診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性低于CU 診斷，分析其原因在于部分患者頸部淋巴結(jié)較小，CEUS 對(duì)其現(xiàn)象不清，造成漏診，且當(dāng)這類(lèi)淋巴結(jié)周?chē)鸁o(wú)其他組織對(duì)比時(shí)，漏診率更高；同時(shí)受甲狀腺癌的全身影響，頸部淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，對(duì)其圖像分區(qū)較為困難，導(dǎo)致漏診。

本資料結(jié)果顯示，UE 聯(lián)合CEUS 診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為93.44%、89.34%、90.71%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa 值為0.798，證實(shí)二者聯(lián)合在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中具有重要價(jià)值。方超等［14］報(bào)道也證實(shí)CU 和CEUS 聯(lián)合診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷與病理結(jié)果具有高度一致性，與本資料結(jié)果相符。作者認(rèn)為，在甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中，CU 和CEUS 各具優(yōu)勢(shì)，前者是通過(guò)對(duì)生物組織彈性的檢測(cè)，診斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，拓寬了常規(guī)超聲的檢查范圍；后者是通過(guò)增強(qiáng)常規(guī)超聲的顯像能力，使超聲診斷圖像更加清晰，提高影像學(xué)醫(yī)師對(duì)診斷圖像的可視度，從而提高對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。兩種影像聯(lián)合應(yīng)用能更好滿足臨床診斷需要，提高對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。

綜上所述，CU 和CEUS 聯(lián)合診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果具有高度一致性，且二者檢查經(jīng)濟(jì)、方便，且無(wú)輻射損傷，臨床應(yīng)積極推廣。