汪圣毅 程彥 李旭升

全直腸系膜切除（Total mesorectal excision，TME）是中低位直腸癌根治手術(shù)的標(biāo)準要求［1］。但是，實際操作過程中，TME 的質(zhì)量受到多種因素的影響：位置較高的直腸癌，開放和腹腔鏡下全直腸系膜切除較為容易，肥胖、骨盆狹窄的中低位直腸癌患者，或分期較晚、腫瘤距離肛門近、年齡大、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)采用單極解剖技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗有限時治療的患者，TME 的質(zhì)量會下降［2］。對于上述困難患者，經(jīng)肛門途徑全直腸系膜切除術(shù)（Transanal total mesorectal excision，TaTME）優(yōu)勢明顯，手術(shù)難度降低，環(huán)周切緣陰性等TME 的質(zhì)量要求得到保障［3］，保肛率提高［1］，近年來在國內(nèi)外醫(yī)院都得到了快速發(fā)展［4-5］。該術(shù)式采用微創(chuàng)外科技術(shù)、自下而上進行TME 手術(shù)，可結(jié)合使用多種不同的技術(shù)方法，因此，根據(jù)手術(shù)過程中使用的具體方法，也可稱為經(jīng)肛微創(chuàng)外科TME（Transanal minimally invasive surgery TME，TAMIS TME）［6］、底 部 向 上TME（Bottom-up TME）或 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）TME［7］。本文就該術(shù)式的研究新進展綜述如下，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 手術(shù)適應(yīng)癥

中低位直腸癌中的男性、骨盆狹窄、伴有糖尿病或肥胖［8］，包括腹部肥胖，或者直腸腫瘤位置低、腫瘤大、T 分期較晚，直腸系膜平面的術(shù)中顯露較為困難，以及傳統(tǒng)TME 手術(shù)中，自上而下沿狹窄的骨性骨盆導(dǎo)入手術(shù)器械較為困難時，直腸系膜的解剖不精確、遠端切緣無法保證，上述情況下行傳統(tǒng)手術(shù)難度大，可行TaTME。另外，直腸癌新輔助治療后［9］，患者強烈要求保肛，以及補救性手術(shù)行TME 時，均可選擇TaTME 術(shù)式［10］。Meta 分析顯示：中低位直腸癌行TaTME，與腹腔鏡TME（Laparoscopic total mesorectal excision，LTME）比較，系膜切除質(zhì)量、環(huán)周切緣、術(shù)中出血、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹等指標(biāo)較優(yōu)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)、2 年總生存率無顯著差異［11］。與機器人TME（robotic total mesorectal excision，R-TME）比較，TaTME 治療中低位直腸癌的組織病理學(xué)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異［12］。

2 手術(shù)禁忌癥

TaTME 的禁忌癥包括直腸癌伴梗阻、急癥手術(shù)、前列腺肥大、前列腺手術(shù)史。T4 期直腸癌，既往觀點認為不適宜行TaTME，但近來報道，T4b 的直腸癌放化療后，采用兩個手術(shù)組的雜交TaTME 手術(shù)方法（Cecil approach），成功實施了手術(shù)［13］。因此，分期較晚的T4 期直腸癌可能會逐漸成為相對禁忌癥。另外，盆腔放療后，短期內(nèi)局部組織水腫，操作困難，多數(shù)醫(yī)師傾向于等待8～10 周，再進行TaTME 手術(shù)［14］，即直腸癌新輔助放療、化療的8～10 周以內(nèi)是TaTME 手術(shù)的禁忌癥。

3 手術(shù)方法及其選擇

TaTME 可以完全經(jīng)肛完成，也可以分為腹部和肛門部兩個部分進行，即采用雜交手術(shù)模式，腹部的操作可用開放、腹腔鏡、機器人途徑實現(xiàn)，肛門部的操作可選擇使用不同的手術(shù)方法和器械，包括TAMIS、NOTES、括約肌間切除手術(shù)（ISR）、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）等的技術(shù)方法，以雜交技術(shù)完成自下而上的TME。

3.1 手術(shù)步驟 非雜交TaTME 的經(jīng)典操作模式一般包括五個步驟：（1）直腸荷包縫合；（2）直腸切開（Rectotomy）；（3）TME 解剖分離操作；（4）標(biāo)本取出；（5）消化道吻合。如果選擇腹部和會陰部的雜交模式，可根據(jù)單獨手術(shù)組或兩組同時進行來安排，具體步驟如下。（1）直腸遠端的荷包縫合：在經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的輔助暴露下，或直視下于腫瘤下方荷包縫合，單絲縫合線，0 或2/0 縫線，1-0 的普理靈縫線也可以使用［13］。荷包距離腫瘤下緣一般＞1cm，自截石位7 點處開始，順時針方向縫合，確?？p合嚴密，防止糞便或者腫瘤細胞外溢，導(dǎo)致污染及種植轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡輔助縫合時，直腸內(nèi)氣體壓力一般為8～10mmHg，可用0、30、45 度鏡，器械可根據(jù)不與鏡頭“打架”的原則進行適當(dāng)?shù)倪x擇。（2）全層直腸切開術(shù)：直腸內(nèi)充氣壓力增加至10～15mmHg，保持直腸壁的張力，吸凈煙霧，保證視野清晰，可用有吸煙作用的充氣新設(shè)備如AirSeal 系統(tǒng)［15］，也可用內(nèi)聯(lián)手套，采用SPRING 技術(shù)，保持穩(wěn)定的直腸內(nèi)充氣壓力［16］。右利手操作者，從直腸后方自右向左進行分離比較容易，須切開直腸壁的全層，進入系膜平面，不能進入直腸壁的內(nèi)部，否則可導(dǎo)致腫瘤殘留，或者吻合后發(fā)生直腸穿孔等并發(fā)癥。（3）經(jīng)肛TME 解剖分離操作：進入直腸系膜的神圣界面［17］，遵循“先兩側(cè)，后中間”的原則和方法，先于5 點和7 點處分離，然后中間會合，避開后正中方向的纖維“脊梁”，首先進入纖維脊梁的分離，難以識別正確平面，進入系膜平面困難。進入直腸系膜“信封”和壁層盆腔內(nèi)筋膜之間的間隙，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，該間隙是骶前無血管平面，當(dāng)充氣進入該平面，或者牽拉顯露該平面間隙時，可見“天使之發(fā)”，是進入正確平面的標(biāo)志。另外，骶前分離時注意角度，沿著骶前近乎直角向后方進入，但是太靠后方會誤入骶前筋膜，與標(biāo)本的過度牽引［18］一樣，可導(dǎo)致骶前靜脈大出血。分離路線過于水平靠前，會進入直腸系膜前方或者直腸壁，導(dǎo)致直腸系膜殘留或者缺損。直腸前方的分離需要以前列腺的下界為標(biāo)志，否則尿道膜部容易損傷，沿直腸前方向頭側(cè)方向進行筒狀或者袖狀解剖分離，兩側(cè)向中間的牽拉，會導(dǎo)致側(cè)方的過度進入，損傷血管和神經(jīng)。如果分組手術(shù)，腹部組和會陰組不能較早會師，否則可導(dǎo)致腹腔氣腹壓力不穩(wěn)定，液體進入會陰，使操作視野模糊。（4）標(biāo)本取出：TME 和腸管游離完成后即可取出標(biāo)本，取出途徑主要包括：經(jīng)肛門途徑、經(jīng)腹途徑，后者又包括：普凡嫩施蒂爾（Pfannenstiel）切口［19］、正中輔助切口、臍部輔助切口、既往造口部位切口、擬造口部位切口等。（5）消化道吻合：結(jié)直腸吻合或結(jié)腸肛管吻合，可手工吻合［20］、吻合器吻合，后者主要包括：①EEATM 吻合器［20］吻合：近端結(jié)腸內(nèi)置入抵釘座，肛管斷端荷包縫合，長中心桿穿過肛管荷包縫合，與抵釘座連接，旋轉(zhuǎn)吻合器使結(jié)腸肛管連接后擊發(fā)吻合；②腹部監(jiān)視下，改良方法進行圓形吻合器的吻合：近端結(jié)腸置入28～31mm 的吻合器抵釘座，10F 的引流管置入肛管或直腸荷包縫合的中央，收緊荷包固定，吻合器的中心桿連接引流管并進入盆腔，引流管作為引導(dǎo)，確保吻合器的中心桿位于肛管荷包縫合的中央。腹部手術(shù)組于腹腔鏡監(jiān)視下移除引導(dǎo)引流管，顯露吻合器中心桿，連接抵釘座，收緊擊發(fā)完成吻合；③經(jīng)肛門視野圓形吻合器吻合：近端結(jié)腸置入帶白色塑料帽的抵釘座，自肛門殘端牽引抵釘座白色帽上的縫合線，當(dāng)結(jié)腸與肛管靠近時，去除白色帽，收緊肛管荷包縫合線，會陰側(cè)置入吻合器抵釘座，完成吻合。

3.2 雜交模式的腹部手術(shù)途徑 （1）開放：如果分組手術(shù)，腹部可用開放的方法，自上而下地進行分離，肛門部分采用自下而上的方法，即雜交方法。有報道180 例腹部開放操作行TaTME的患者，以及193例腹腔鏡腹部操作的TaTME患者，標(biāo)本質(zhì)量較好，直腸系膜完整或接近完整，環(huán)周切緣陰性率94%，遠端切緣陰性率98.6%，5 年的生存率90%［1］，因此腹部開放方法，對標(biāo)本質(zhì)量和遠期生存無不利影響，但尚需多中心大樣本前瞻隨機對照研究加以證實。（2）腹腔鏡：腹腔鏡進行腹部操作，基本步驟與傳統(tǒng)的TME 手術(shù)類似，主要包括腸系膜下血管的處理，保留左結(jié)腸動脈或直腸上動脈的淋巴結(jié)清掃，直腸系膜的游離，相關(guān)臟器的保護，結(jié)腸脾曲的選擇性游離等步驟。上述步驟可采用單孔、減孔腹腔鏡完成，也可采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡完成。與多孔腹腔鏡比較，單孔腹腔鏡輔助的腹部操作行TaTME 時，患者的術(shù)中出血量少、手術(shù)時間較短、淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多、肛門術(shù)后排氣時間早、拔除引流管較早、下床活動較早、住院時間縮短明顯［21］，表明單孔腹腔鏡操作的優(yōu)勢也較為明顯，但需要手術(shù)組具有豐富的單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗。（3）機器人：機器人TaTME（Robotic taTME assisted by laparoscopy，r-taTME）采用達芬奇機器人，除傳統(tǒng)的腹部機器人操作外，經(jīng)肛手術(shù)團隊也可用達芬奇進行會陰部操作。Hu 等報道20 例r-taTME，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為35%，遠端切緣的平均長度為（3.1±1.3）cm，3 例患者的環(huán)周切緣1mm，發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留，可能與部分病例的腫瘤位置過低有關(guān)（全部病例中，腫瘤距離肛緣的距離為2～10cm）［22］。

3.3 手術(shù)方案選擇 TaTME 可完全經(jīng)肛、或腹部+肛門部雜交完成。雜交手術(shù)模式中，單一手術(shù)團隊可先行腹腔操作，再行會陰肛門操作；也可分為腹部手術(shù)組、肛門手術(shù)組，同時進行。有臨床前研究用Versius 外科機器人手術(shù)平臺，腹部和肛門部雙“戰(zhàn)場”同時用機器人操作，順利完成TaTME，耗時僅195min［6］，是未來TaTME 手術(shù)方案的良好選擇。另外，術(shù)前磁共振測量直腸系膜幾何學(xué)指標(biāo)，評估TaTME 的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，包括前方的精囊腺、子宮頸，后方的肛尾韌帶和尾骨的夾角情況［23］，有助于判斷TaTME 的難易程度。

4 結(jié)語

TaTME 術(shù)式將原來單純自上而下的TME 手術(shù)路徑，修改為自下而上或腹部、肛門部的兩個部分，在多種原因（如直腸腫瘤較低較大、男性骨盆狹窄等）導(dǎo)致傳統(tǒng)方法顯露困難、難以順利完成時，肛門部直視下荷包縫合腫瘤下方，可保證切緣的病理學(xué)陰性，降低復(fù)發(fā)率，提高保肛率，降低TME 的難度，有望提高TME 操作困難直腸癌的手術(shù)切除率，是值得推廣和進一步深入研究的新術(shù)式。