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        TaTME治療直腸癌的研究進展

        2020-12-19 04:33:02汪圣毅程彥李旭升
        浙江臨床醫(yī)學 2020年10期
        關(guān)鍵詞:荷包吻合器肛管

        汪圣毅 程彥 李旭升

        全直腸系膜切除(Total mesorectal excision,TME)是中低位直腸癌根治手術(shù)的標準要求[1]。但是,實際操作過程中,TME 的質(zhì)量受到多種因素的影響:位置較高的直腸癌,開放和腹腔鏡下全直腸系膜切除較為容易,肥胖、骨盆狹窄的中低位直腸癌患者,或分期較晚、腫瘤距離肛門近、年齡大、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)采用單極解剖技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗有限時治療的患者,TME 的質(zhì)量會下降[2]。對于上述困難患者,經(jīng)肛門途徑全直腸系膜切除術(shù)(Transanal total mesorectal excision,TaTME)優(yōu)勢明顯,手術(shù)難度降低,環(huán)周切緣陰性等TME 的質(zhì)量要求得到保障[3],保肛率提高[1],近年來在國內(nèi)外醫(yī)院都得到了快速發(fā)展[4-5]。該術(shù)式采用微創(chuàng)外科技術(shù)、自下而上進行TME 手術(shù),可結(jié)合使用多種不同的技術(shù)方法,因此,根據(jù)手術(shù)過程中使用的具體方法,也可稱為經(jīng)肛微創(chuàng)外科TME(Transanal minimally invasive surgery TME,TAMIS TME)[6]、底 部 向 上TME(Bottom-up TME)或 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)TME[7]。本文就該術(shù)式的研究新進展綜述如下,為臨床應(yīng)用提供參考。

        1 手術(shù)適應(yīng)癥

        中低位直腸癌中的男性、骨盆狹窄、伴有糖尿病或肥胖[8],包括腹部肥胖,或者直腸腫瘤位置低、腫瘤大、T 分期較晚,直腸系膜平面的術(shù)中顯露較為困難,以及傳統(tǒng)TME 手術(shù)中,自上而下沿狹窄的骨性骨盆導入手術(shù)器械較為困難時,直腸系膜的解剖不精確、遠端切緣無法保證,上述情況下行傳統(tǒng)手術(shù)難度大,可行TaTME。另外,直腸癌新輔助治療后[9],患者強烈要求保肛,以及補救性手術(shù)行TME 時,均可選擇TaTME 術(shù)式[10]。Meta 分析顯示:中低位直腸癌行TaTME,與腹腔鏡TME(Laparoscopic total mesorectal excision,LTME)比較,系膜切除質(zhì)量、環(huán)周切緣、術(shù)中出血、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹等指標較優(yōu),但是術(shù)后復(fù)發(fā)、2 年總生存率無顯著差異[11]。與機器人TME(robotic total mesorectal excision,R-TME)比較,TaTME 治療中低位直腸癌的組織病理學指標和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異[12]。

        2 手術(shù)禁忌癥

        TaTME 的禁忌癥包括直腸癌伴梗阻、急癥手術(shù)、前列腺肥大、前列腺手術(shù)史。T4 期直腸癌,既往觀點認為不適宜行TaTME,但近來報道,T4b 的直腸癌放化療后,采用兩個手術(shù)組的雜交TaTME 手術(shù)方法(Cecil approach),成功實施了手術(shù)[13]。因此,分期較晚的T4 期直腸癌可能會逐漸成為相對禁忌癥。另外,盆腔放療后,短期內(nèi)局部組織水腫,操作困難,多數(shù)醫(yī)師傾向于等待8~10 周,再進行TaTME 手術(shù)[14],即直腸癌新輔助放療、化療的8~10 周以內(nèi)是TaTME 手術(shù)的禁忌癥。

        3 手術(shù)方法及其選擇

        TaTME 可以完全經(jīng)肛完成,也可以分為腹部和肛門部兩個部分進行,即采用雜交手術(shù)模式,腹部的操作可用開放、腹腔鏡、機器人途徑實現(xiàn),肛門部的操作可選擇使用不同的手術(shù)方法和器械,包括TAMIS、NOTES、括約肌間切除手術(shù)(ISR)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)等的技術(shù)方法,以雜交技術(shù)完成自下而上的TME。

        3.1 手術(shù)步驟 非雜交TaTME 的經(jīng)典操作模式一般包括五個步驟:(1)直腸荷包縫合;(2)直腸切開(Rectotomy);(3)TME 解剖分離操作;(4)標本取出;(5)消化道吻合。如果選擇腹部和會陰部的雜交模式,可根據(jù)單獨手術(shù)組或兩組同時進行來安排,具體步驟如下。(1)直腸遠端的荷包縫合:在經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的輔助暴露下,或直視下于腫瘤下方荷包縫合,單絲縫合線,0 或2/0 縫線,1-0 的普理靈縫線也可以使用[13]。荷包距離腫瘤下緣一般>1cm,自截石位7 點處開始,順時針方向縫合,確保縫合嚴密,防止糞便或者腫瘤細胞外溢,導致污染及種植轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡輔助縫合時,直腸內(nèi)氣體壓力一般為8~10mmHg,可用0、30、45 度鏡,器械可根據(jù)不與鏡頭“打架”的原則進行適當?shù)倪x擇。(2)全層直腸切開術(shù):直腸內(nèi)充氣壓力增加至10~15mmHg,保持直腸壁的張力,吸凈煙霧,保證視野清晰,可用有吸煙作用的充氣新設(shè)備如AirSeal 系統(tǒng)[15],也可用內(nèi)聯(lián)手套,采用SPRING 技術(shù),保持穩(wěn)定的直腸內(nèi)充氣壓力[16]。右利手操作者,從直腸后方自右向左進行分離比較容易,須切開直腸壁的全層,進入系膜平面,不能進入直腸壁的內(nèi)部,否則可導致腫瘤殘留,或者吻合后發(fā)生直腸穿孔等并發(fā)癥。(3)經(jīng)肛TME 解剖分離操作:進入直腸系膜的神圣界面[17],遵循“先兩側(cè),后中間”的原則和方法,先于5 點和7 點處分離,然后中間會合,避開后正中方向的纖維“脊梁”,首先進入纖維脊梁的分離,難以識別正確平面,進入系膜平面困難。進入直腸系膜“信封”和壁層盆腔內(nèi)筋膜之間的間隙,是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵,該間隙是骶前無血管平面,當充氣進入該平面,或者牽拉顯露該平面間隙時,可見“天使之發(fā)”,是進入正確平面的標志。另外,骶前分離時注意角度,沿著骶前近乎直角向后方進入,但是太靠后方會誤入骶前筋膜,與標本的過度牽引[18]一樣,可導致骶前靜脈大出血。分離路線過于水平靠前,會進入直腸系膜前方或者直腸壁,導致直腸系膜殘留或者缺損。直腸前方的分離需要以前列腺的下界為標志,否則尿道膜部容易損傷,沿直腸前方向頭側(cè)方向進行筒狀或者袖狀解剖分離,兩側(cè)向中間的牽拉,會導致側(cè)方的過度進入,損傷血管和神經(jīng)。如果分組手術(shù),腹部組和會陰組不能較早會師,否則可導致腹腔氣腹壓力不穩(wěn)定,液體進入會陰,使操作視野模糊。(4)標本取出:TME 和腸管游離完成后即可取出標本,取出途徑主要包括:經(jīng)肛門途徑、經(jīng)腹途徑,后者又包括:普凡嫩施蒂爾(Pfannenstiel)切口[19]、正中輔助切口、臍部輔助切口、既往造口部位切口、擬造口部位切口等。(5)消化道吻合:結(jié)直腸吻合或結(jié)腸肛管吻合,可手工吻合[20]、吻合器吻合,后者主要包括:①EEATM 吻合器[20]吻合:近端結(jié)腸內(nèi)置入抵釘座,肛管斷端荷包縫合,長中心桿穿過肛管荷包縫合,與抵釘座連接,旋轉(zhuǎn)吻合器使結(jié)腸肛管連接后擊發(fā)吻合;②腹部監(jiān)視下,改良方法進行圓形吻合器的吻合:近端結(jié)腸置入28~31mm 的吻合器抵釘座,10F 的引流管置入肛管或直腸荷包縫合的中央,收緊荷包固定,吻合器的中心桿連接引流管并進入盆腔,引流管作為引導,確保吻合器的中心桿位于肛管荷包縫合的中央。腹部手術(shù)組于腹腔鏡監(jiān)視下移除引導引流管,顯露吻合器中心桿,連接抵釘座,收緊擊發(fā)完成吻合;③經(jīng)肛門視野圓形吻合器吻合:近端結(jié)腸置入帶白色塑料帽的抵釘座,自肛門殘端牽引抵釘座白色帽上的縫合線,當結(jié)腸與肛管靠近時,去除白色帽,收緊肛管荷包縫合線,會陰側(cè)置入吻合器抵釘座,完成吻合。

        3.2 雜交模式的腹部手術(shù)途徑 (1)開放:如果分組手術(shù),腹部可用開放的方法,自上而下地進行分離,肛門部分采用自下而上的方法,即雜交方法。有報道180 例腹部開放操作行TaTME的患者,以及193例腹腔鏡腹部操作的TaTME患者,標本質(zhì)量較好,直腸系膜完整或接近完整,環(huán)周切緣陰性率94%,遠端切緣陰性率98.6%,5 年的生存率90%[1],因此腹部開放方法,對標本質(zhì)量和遠期生存無不利影響,但尚需多中心大樣本前瞻隨機對照研究加以證實。(2)腹腔鏡:腹腔鏡進行腹部操作,基本步驟與傳統(tǒng)的TME 手術(shù)類似,主要包括腸系膜下血管的處理,保留左結(jié)腸動脈或直腸上動脈的淋巴結(jié)清掃,直腸系膜的游離,相關(guān)臟器的保護,結(jié)腸脾曲的選擇性游離等步驟。上述步驟可采用單孔、減孔腹腔鏡完成,也可采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡完成。與多孔腹腔鏡比較,單孔腹腔鏡輔助的腹部操作行TaTME 時,患者的術(shù)中出血量少、手術(shù)時間較短、淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多、肛門術(shù)后排氣時間早、拔除引流管較早、下床活動較早、住院時間縮短明顯[21],表明單孔腹腔鏡操作的優(yōu)勢也較為明顯,但需要手術(shù)組具有豐富的單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗。(3)機器人:機器人TaTME(Robotic taTME assisted by laparoscopy,r-taTME)采用達芬奇機器人,除傳統(tǒng)的腹部機器人操作外,經(jīng)肛手術(shù)團隊也可用達芬奇進行會陰部操作。Hu 等報道20 例r-taTME,術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為35%,遠端切緣的平均長度為(3.1±1.3)cm,3 例患者的環(huán)周切緣1mm,發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留,可能與部分病例的腫瘤位置過低有關(guān)(全部病例中,腫瘤距離肛緣的距離為2~10cm)[22]。

        3.3 手術(shù)方案選擇 TaTME 可完全經(jīng)肛、或腹部+肛門部雜交完成。雜交手術(shù)模式中,單一手術(shù)團隊可先行腹腔操作,再行會陰肛門操作;也可分為腹部手術(shù)組、肛門手術(shù)組,同時進行。有臨床前研究用Versius 外科機器人手術(shù)平臺,腹部和肛門部雙“戰(zhàn)場”同時用機器人操作,順利完成TaTME,耗時僅195min[6],是未來TaTME 手術(shù)方案的良好選擇。另外,術(shù)前磁共振測量直腸系膜幾何學指標,評估TaTME 的解剖學數(shù)據(jù),包括前方的精囊腺、子宮頸,后方的肛尾韌帶和尾骨的夾角情況[23],有助于判斷TaTME 的難易程度。

        4 結(jié)語

        TaTME 術(shù)式將原來單純自上而下的TME 手術(shù)路徑,修改為自下而上或腹部、肛門部的兩個部分,在多種原因(如直腸腫瘤較低較大、男性骨盆狹窄等)導致傳統(tǒng)方法顯露困難、難以順利完成時,肛門部直視下荷包縫合腫瘤下方,可保證切緣的病理學陰性,降低復(fù)發(fā)率,提高保肛率,降低TME 的難度,有望提高TME 操作困難直腸癌的手術(shù)切除率,是值得推廣和進一步深入研究的新術(shù)式。

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