徐潔 俞伊楠 潘月龍

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018 年全球腫瘤新發(fā)病例數(shù)預(yù)計(jì)約1810 萬(wàn)，腫瘤死亡病例數(shù)約960 萬(wàn)，其中肺癌占總病例數(shù)11.6%，占癌癥總死亡人數(shù)18.4%，均居首位［1］。在中國(guó)，肺癌也居于癌癥相關(guān)死亡原因的首位［2］。按照病理類型，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC 約占85%。多數(shù)患者在初診時(shí)即已發(fā)生轉(zhuǎn)移，且晚期肺癌患者的5 年生存率＜5%［3］。免疫治療成為繼含鉑雙藥一線經(jīng)典化療方案、以表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑為代表的分子靶向治療后一種全新的治療手段，在臨床治療中取得顯著效果。其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑，尤其是程序性死亡因子-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death ligand-1，PD-L1）的抑制劑在療效和持久性方面均有較大突破。同時(shí)，免疫治療仍存在許多問(wèn)題值得探討，如優(yōu)勢(shì)人群的選擇、治療費(fèi)用昂貴、少見(jiàn)甚至罕見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生等。鑒于此，療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的選擇至關(guān)重要。因此本文對(duì)PD-1/PD-L1 抑制劑治療非小細(xì)胞肺癌療效預(yù)測(cè)指標(biāo)研究作一綜述。

1 PD-L1表達(dá)水平

腫瘤細(xì)胞PD-L1 的表達(dá)被認(rèn)為是目前最合理的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)如keynote001、CheckMate057、keynote024 等結(jié)果均支持PD-L1 表達(dá)水平與臨床療效的相關(guān)性。2016 年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了帕博利珠單抗對(duì)腫瘤細(xì)胞PD-L1 高表達(dá)（≥50%）的驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期NSCLC 的一線治療。然而，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PD-L1 表達(dá)陰性并不說(shuō)明NSCLC 患者對(duì)PD-1/PD-L1 抑制劑治療毫無(wú)反應(yīng)。CheckMate017［4］結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1 表達(dá)水平與患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。針對(duì)阿特珠單抗的研究［5］亦發(fā)現(xiàn)，PD-L1 低表達(dá)或表達(dá)陰性的患者仍能從中獲益。因此，PD-L1 的表達(dá)水平作為療效預(yù)測(cè)指標(biāo)尚存在不準(zhǔn)確性。可能原因如下［6］：（1）測(cè)定PD-L1 表達(dá)的抗體、檢測(cè)平臺(tái)的多樣性以及檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的Cut-off 值不統(tǒng)一等難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量PD-L1 的表達(dá)［7］。（2）PD-L1表達(dá)存在瘤內(nèi)、時(shí)空等異質(zhì)性，Mansfield 等［8］研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺腫瘤組織和轉(zhuǎn)移性腦組織的PD-L1 表達(dá)存在明顯差異；穿刺活檢標(biāo)本和手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤細(xì)胞PD-L1 的表達(dá)也不一致［9］；此外在治療過(guò)程中，PD-L1 的表達(dá)也會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)改變［10］。（3）PD-L1 可以同時(shí)表達(dá)于腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞，PD-L1 檢測(cè)的可能是腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞或兩者共同表達(dá)的水平。一項(xiàng)針對(duì)肺鱗癌PD-L1 表達(dá)水平的分析顯示［11］，PD-L1 高表達(dá)的鱗癌組織始終表現(xiàn)出CD8 陽(yáng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)增多。因此，PD-L1 的表達(dá)仍然是一個(gè)不完美的指標(biāo)，其局限性引起了大家對(duì)其他潛在指標(biāo)的興趣。

2 腫瘤突變負(fù)荷

腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）定義為腫瘤基因組每個(gè)編碼區(qū)的突變總數(shù)，包括堿基替換、插入或缺失，反映了腫瘤本身的免疫原性，有望成為腫瘤免疫治療的重要標(biāo)志物。研究表明，多種實(shí)體瘤接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療的有效率與TMB 的表達(dá)呈線性關(guān)系［12］。CheckMate026 研究發(fā)現(xiàn)TMB 是PD-L1 表達(dá)在腫瘤中有效和獨(dú)立的預(yù)測(cè)生物標(biāo)記，可能是肺癌免疫治療更具潛力的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。2019.V1 版肺癌NCCN 指南正式將TMB 列入指南，用于識(shí)別適合接受“納武利尤單抗+伊匹單抗”雙藥聯(lián)合免疫治療和“納武利尤單抗”單藥免疫治療的肺癌患者。而在2019 世界肺癌大會(huì)中對(duì)keynote189 及keynote021 臨床試驗(yàn)結(jié)果的分析卻提示帕博利珠單抗治療NSCLC 的療效與TMB無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性［13］，盡管研究中存在樣本量較少的不足之處。因此，TMB 是否可以作為預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1 抑制劑療效的生物標(biāo)記物還需進(jìn)一步研究。

3 腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（Tumor Infiltrating lymphocytes，TIL）是腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分，其在機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答中發(fā)揮了重要作用。既往研究表明，TIL 與肺癌臨床預(yù)后相關(guān)［14-15］，高密度TIL 反映機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞更強(qiáng)的免疫識(shí)別能力。除了預(yù)后作用，TIL 與免疫治療療效預(yù)測(cè)的相關(guān)性也有研究。在帕博利珠單抗的keynote001 臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)治療有效的患者基線活檢標(biāo)本中的CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量高于進(jìn)展的患者。Herbst 等［16］在研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)NSCLC 患者進(jìn)行阿特珠單抗治療，其反應(yīng)與TIL 的PD-L1 表達(dá)程度存在關(guān)聯(lián)。

4 基因突變狀態(tài)

有研究表明，驅(qū)動(dòng)基因EGFR 突變或ALK 重排的NSCLC 患者對(duì)單藥使用PD-1/PD-L1 抑制劑缺乏反應(yīng)性［17］；并且對(duì)于阿特珠單抗的幾項(xiàng)研究中的EGFR 突變亞組分析也發(fā)現(xiàn)野生型的患者療效要優(yōu)于突變型［18-19］。另外也有報(bào)道KRAS 突變的患者腫瘤細(xì)胞中具有更高水平的PD-L1 表達(dá)［20］，提示KRAS 突變可能是NSCLC 患者使用PD-1/PD-L1 抑制劑治療的潛在預(yù)測(cè)因素。此外，微衛(wèi)星高不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）對(duì)NSCLC 免疫治療的預(yù)測(cè)作用也在不斷的探索中。2017 年FDA 批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于治療伴有MSI-H或dMMR 變異的任何實(shí)體瘤患者。然而，MSI-H/dMMR 在肺癌中的發(fā)生率較低［21］，其對(duì)肺癌免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值有待考證，需要更多的研究和數(shù)據(jù)的支持。

5 基于外周血液的預(yù)測(cè)指標(biāo)

外周血液具有獲取相對(duì)容易、侵襲性較少等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究中均在尋找外周血液中可用于預(yù)測(cè)免疫治療療效的指標(biāo)。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與慢性炎癥相關(guān)，既往研究發(fā)現(xiàn)，基線高比率的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板和淋巴細(xì)胞比值可能是NSCLC 患者接受免疫治療陰性預(yù)后指標(biāo)［22-23］。一項(xiàng)Meta［24］分析中發(fā)現(xiàn)免疫治療前血清高水平乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase，LDH）與生存率負(fù)相關(guān)，提示基線血清LDH 可能作為NSCLC 患者免疫治療的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。Oya 等［25］分析了124 例接受納武利尤單抗治療的NSCLC 患者的預(yù)后情況，結(jié)果表明治療前CRP 低者較CRP 高者的療效及預(yù)后更好。其他外周血標(biāo)志物，如腫瘤標(biāo)志物、白蛋白-球蛋白比值、血鈉水平等也在研究中發(fā)現(xiàn)與免疫治療反應(yīng)應(yīng)答有關(guān)［26-27］。不足之處在于，上述的大多研究都屬于回顧性分析，且樣本量較少，需要進(jìn)一步的前瞻性試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

6 其他

18F-FDG PET/CT、腸道微生物等對(duì)NSCLC 免疫治療的預(yù)測(cè)作用也在不斷的探索中。既往有研究表明18 F-FDG PET/CT 可能是NSCLC 患者接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療反應(yīng)的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)［28-29］。在對(duì)37 例接受了納武利尤單抗治療的晚期NSCLC 患者的糞便研究中提示，晚期NSCLC 患者腸道微生物組多樣性與抗PD-1 免疫療法反應(yīng)之間的有相關(guān)性［30］。為了驗(yàn)證這些結(jié)果，有必要對(duì)大樣本人群進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究。

7 總結(jié)

免疫療法，尤其是PD-1/PD-L1 抑制劑的使用，明顯改變了晚期NSCLC 治療模式。PD-L1 表達(dá)仍是目前NSCLC 免疫治療的療效預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。然而，PD-L1 檢測(cè)并非沒(méi)有局限性，如一些PD-L1 低表達(dá)或無(wú)表達(dá)的患者對(duì)免疫治療仍有反應(yīng)。這種不一致性促使研究者們尋找其他可能預(yù)測(cè)NSCLC 免疫治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。TMB 在最初顯示出很大的希望，但隨后的研究更新中表明其缺乏預(yù)測(cè)價(jià)值，目前TMB 作為NSCLC免疫治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)的未來(lái)角色仍存在不確定性。特定的腫瘤基因型，如EGFR 突變和ALK 融合似乎對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)較弱，而KRAS 突變的患者似乎對(duì)免疫治療更敏感。其他基于腫瘤組織的研究，如腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞在研究中發(fā)現(xiàn)與免疫治療反應(yīng)相關(guān)?；谘宓念A(yù)測(cè)指標(biāo)的研究也正吸引著大家，多個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)作用在各項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性。PET/CT、腸道微生物等無(wú)創(chuàng)檢查也在研究中發(fā)現(xiàn)與NSCLC 患者接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療反應(yīng)存在相關(guān)性。NSCLC 患者接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療高效精確的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)仍待進(jìn)一步探索，尚需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證?；蛟S，選擇恰當(dāng)?shù)穆?lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)能使更多的NSCLC 患者從PD-1/PD-L1 抑制劑療法中獲益。