張明霞 葉靜 周寧寧 黃瓊 王平 黃永剛

腹外疝是普外科的常見疾病，補片修補手術(shù)目前已是其標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式，可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但同時也帶來了補片感染的問題，雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，將帶來較為嚴(yán)重的后果，是目前疝修補術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1-2］。補片異物的存在使得感染常難以通過保守治療完全治愈，手術(shù)治療成為補片感染較為重要的一種治療方式［3-4］。由于補片材料經(jīng)機體組織植入、炎癥反應(yīng)、瘢痕粘連等過程，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如補片瘤、腸梗阻、腸瘺等，手術(shù)取出補片也可能更困難，甚至導(dǎo)致大血管損傷、殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［4-6］。目前較為常見的手術(shù)方式是將感染補片取出后，感染創(chuàng)面開放，術(shù)后換藥或者行負壓封閉引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）治療，但常需要反復(fù)多次清創(chuàng)，長期換藥，多次VSD治療，甚至再次手術(shù)才能完全治愈，未關(guān)閉的缺損也增加疝復(fù)發(fā)風(fēng)險，存在治療周期長、給患者帶來痛苦較大、醫(yī)療費用較高等不足。近年來，外科醫(yī)師開始嘗試一期手術(shù)取出感染補片并關(guān)閉感染創(chuàng)面和缺損，取得了更好的治療效果。本資料旨在分析總結(jié)一期手術(shù)治療疝修補術(shù)后補片感染的方法和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年6 月至2019 年6 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治疝修補術(shù)后補片感染患者35 例，其中腹股溝疝23 例，腹壁切口疝8 例，臍疝3 例，造口旁疝1 例。經(jīng)膿液細菌培養(yǎng)及膿腔B 超、CT 造影等檢查明確診斷。通過開放手術(shù)取出感染補片，放置通暢引流后一期縫合關(guān)閉。收集并分析患者臨床資料。術(shù)前常規(guī)行腹部增強CT 檢查，同時行竇道造影，判斷有無腸瘺存在。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備包括帶吸刮功能的外科電刀、三腔導(dǎo)尿管、單腔導(dǎo)尿管、亞甲藍液、10ml 注射器等。術(shù)中經(jīng)皮膚感染竇道口用三腔導(dǎo)尿管注入美蘭稀釋液進行造影。在亞甲藍染色的引導(dǎo)下，梭形切除皮膚感染竇道組織，探查膿腔，吸盡膿液并送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。男性腹股溝疝患者解剖分離精索并使用單腔導(dǎo)尿管提拉予以保護。使用帶吸刮功能的外科電刀分離切除亞甲藍染色的感染補片以及周圍壞死感染組織，清除絲線線結(jié)，注意避免周圍血管、膀胱、腸管等損傷。合并腸瘺的予以行腸瘺切除、腸管吻合。手術(shù)創(chuàng)面用稀釋碘伏液沖洗，放置引流管1～2 根，用緩吸收的單股線一期縫合關(guān)閉補片移除后缺損，不予再次放置任何補片植入物。

2 結(jié)果

35 例補片感染患者中，男24 例（68.6%），女11例（31.4%），平均年齡（53.1±16.5）歲，感染補片的材料包括膨體聚四氟乙烯6 例（17.1%），聚丙烯26 例（74.3%），其他材料3 例（8.6%），明確合并腸瘺6 例（17.1%）。35 例患者均行補片取出、放置引流后一期縫合關(guān)閉，1 例（2.9%）出現(xiàn)殘余感染，經(jīng)延長引流時間，開放換藥，VSD 引流治療后治愈。一期縫合成功率為97.1%。平均手術(shù)時間（95.4±27.5）min，平均出血量（43.7±26.2）cm3。術(shù)中腸管損傷2 例（5.7%），膀胱損傷1 例（2.9%），均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并修補。無大血管損傷病例。平均住院時間（14.6±4.3）d，平均隨訪時間（29.8±15.8）個月，隨訪期內(nèi)有1 例（2.9%）復(fù)發(fā)，無死亡病例。

3 討論

感染補片取出一期縫合手術(shù)成功的關(guān)鍵要素包括：完全取出感染補片，充分清除周圍感染壞死組織，有效的術(shù)后引流。已有較多的報道認為部分取出補片顯著增加感染復(fù)發(fā)概率［7-8］。而手術(shù)的護理配合是其成功的重要環(huán)節(jié)。三腔導(dǎo)尿管經(jīng)皮膚竇道行美蘭液顯影可以充分指示感染補片，指導(dǎo)取盡感染補片，并清除創(chuàng)面藍染的感染組織。帶吸刮功能的外科電刀在清除創(chuàng)面藍染的感染組織起到了重要作用，鈍性的吸刮操作，在清除感染組織的同時可以有效避免正常組織的損傷。補片取出后，一般不再次放置新的補片，使用不可吸收或緩吸收的單股線縫合關(guān)閉缺損，再加上周圍炎癥瘢痕組織的屏障作用，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率并不高。本組患者一期縫合率達97.1%，術(shù)中腸管損傷5.7%，膀胱損傷2.9%，無大血管損傷，充分說明其有效性和安全性。

不可吸收絲線的使用可能是補片感染的危險因素之一。術(shù)中應(yīng)盡量去除前次手術(shù)的絲線線結(jié)異物，避免殘余感染的發(fā)生。在清創(chuàng)完成后，避免再次使用不可吸收絲線，而使用可吸收線。在縫合關(guān)閉缺損時，建議使用緩吸收的單股縫線，既有一定時間的有效強度，又避免殘留線結(jié)異物帶來的再次感染風(fēng)險。

補片感染合并腸瘺的發(fā)生率并不低，本組腸瘺發(fā)生率為17.1%，其診斷處理難度和手術(shù)風(fēng)險也顯著增加，腸瘺的術(shù)前診斷對手術(shù)具有重要的指導(dǎo)作用。了解前次手術(shù)情況，有無腸管損傷可能。皮膚竇道膿液有糞臭味，引流出糞性液體，細菌培養(yǎng)為大腸埃希菌、糞腸球菌等腸道來源常見細菌。經(jīng)竇道造影造影劑進入腸腔等情況可提示合并腸瘺。對于術(shù)前懷疑或術(shù)中無法明確腸瘺的患者，可同時進行腹腔鏡探查。明確腸瘺后，根據(jù)腸瘺情況、周圍炎癥狀況和腸管條件，決定腸瘺楔形切除加腸修補或腸瘺腸段切除吻合術(shù)。對于腸管充血水腫嚴(yán)重、周圍感染嚴(yán)重、結(jié)腸瘺或患者一般情況較差等情況，可選擇另行切口行腸造瘺。

隨著手術(shù)治療經(jīng)驗的不斷積累，疝修補術(shù)后補片感染一期手術(shù)治療具有手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間較短、傷口一期愈合率較高等優(yōu)點，具有較高的安全性和有效性。