韓穎

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

急性重癥心肌炎是指由于心肌炎癥伴發(fā)的心肌壞死，病情兇險(xiǎn)，起病急驟，發(fā)展迅速，短時(shí)間可出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，如嚴(yán)重心律失常、心源性休克甚至猝死[1]。 急性重癥心肌炎合并多器官功能障礙綜合征者在臨床上較為少見， 如得不到及時(shí)有效的救護(hù)， 將會(huì)嚴(yán)重危及患者生命， 可在短時(shí)間內(nèi)死亡。2019 年1 月我科收治1 例急性重癥心肌炎合并心源性休克、腎功能衰竭患者，聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump,IABP)、連續(xù)腎臟替代療法 continuous renal replacement therapy,CRRT) 搶救成功，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者男性，32 歲，4 天前受涼后發(fā)熱， 體溫逐漸上升，最高至40 ℃，伴寒戰(zhàn)、抽搐、大汗，就診于外院對癥治療后體溫仍不能降至正常遂轉(zhuǎn)院， 入院前12小時(shí)出現(xiàn)心悸伴呼吸困難， 惡心、 嘔吐胃內(nèi)容物3次，ECG 示房顫，予抗心律失常、抗炎、護(hù)胃、止吐等治療仍不見好轉(zhuǎn)，于2019 年1 月14 日收入我院。 患者既往體健。 入院查體 T36.5 ℃，HR 123 次/分、R 18次/分，BP 82/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查 ECG示心房撲動(dòng)，HR 123 次/分， I、aVF、V2-V6 導(dǎo)聯(lián) STT 段抬高。 超聲心動(dòng)示：左室射血分?jǐn)?shù)15%；全心增大；左、右室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（中-重度）；肺動(dòng)脈高壓約40 mmHg。 查血示血常規(guī)：白細(xì)胞 21.36×109/L[正常值（3.50～9.50）×109/L]、淋巴細(xì)胞 3.0%(正常值 20.0%～50.0%) 、單核細(xì)胞百分比 2.0% (正常值3.0%～10.0%)、嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.0% (正常值0.4%～8.0%)。生化：肌鈣蛋白T 0.618 ng/mL(正常值＜0.100 ng/mL)、肌酸激酶481 u/L(正常值 30～170 u/L) 、肌酸激酶同工酶 29 u/L(正常值0～24 u/L) 、、肌酐 175 μmol/L(正常值 62～133 μmol/L)、氯 84 mmol/L(正常值 96～108 mmol/L)，鈉 129 mmol/L(正常值 135～150 mmol/L)。肝功能：總膽紅素 24.7 umol/L(正常值 3.4～20.0 umol/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 5241 u/L(正常值 8～40 u/L)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 3 772 u/L(正常值 5～40 u/L)、白蛋白 34 g/L(正常值 35～55 g/L)。 凝血功能：活化部分凝血活酶時(shí)間 43.5 sec (正常值 20.0～40.0 sec)、纖維蛋白原 9.84 g/L (正常值 1.80～4.00 g/L)、D-二聚體3 725 ng/mL(正常值 0～500 ng/mL)。 入院診斷為急性重癥心肌炎、急性心包炎、心源性休克、心功能Ⅳ級（killips）、心律失常、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、肺炎、血小板減少、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)代謝紊亂。 入院后先后予甲強(qiáng)龍、地塞米松及美羅培南抗炎、還原性谷胱甘肽保肝、尿毒清改善腎功、輸注白蛋白對癥治療、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、利尿、多巴胺和糾正電解質(zhì)治療等。 入院第2天患者肌酐升至558 μmol /L， 予以床旁CRRT 隔日治療4 次后， 每日尿量逐漸升至3 000 mL 左右，肌酐降至 195 μmol /L 后停止 CRRT 治療。 入院第 3 天行IABP 植入輔助支持及頸內(nèi)靜脈Swan-Ganz 導(dǎo)管植入監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，患者陣發(fā)房撲，予胺碘酮、西地蘭等抗心律失常藥物對癥治療后恢復(fù)竇性心律?；颊逫ABP 及Swan-Ganz 導(dǎo)管植入5 天后病情穩(wěn)定予以拔除，住院18 天后患者病情好轉(zhuǎn)出院。 出院前復(fù)查超聲心動(dòng)示左室射血分?jǐn)?shù)56%，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）；心包積液（少量）。 出院后 2 個(gè)月隨訪超聲心動(dòng)提示左室射血分?jǐn)?shù)57%， 其余未見異常，6 個(gè)月隨訪時(shí)超聲心動(dòng)提示左室射血分?jǐn)?shù)59%， 無惡性心律失常、 慢性心力衰竭等并發(fā)癥， 患者已正常工作、活動(dòng)恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察及護(hù)理 患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房，密切觀察患者血壓、血氧、脈搏，呼吸，觀察患者心電監(jiān)護(hù)有無惡性心律失常征象， 如頻發(fā)室性早搏，室早二聯(lián)律及R-ON-T 現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，備好搶救器材，并保證器材的完好處于緊急備用的狀態(tài)，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。 該患者住院期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并床旁備除顫器，及早發(fā)現(xiàn)了房性心律失常，及時(shí)給予藥物對癥轉(zhuǎn)復(fù)治療，保證了患者的安全。

2.2 藥物使用的管理 該患者發(fā)生陣發(fā)房撲后，曾予胺碘酮、西地蘭等抗心律失常藥物對癥治療。 胺碘酮因輔料是鹽酸，故其酸性很強(qiáng)，對血管刺激性大，在外周血管中使用易致靜脈炎。加之該患者低血壓使用了多巴胺升壓藥物，使用外周靜脈時(shí)選擇粗直的血管建立靜脈留置針， 加強(qiáng)觀察必要時(shí)及時(shí)更換留置針，第3 天植入5 腔Swan-Ganz 導(dǎo)管后使用該導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈輸注藥物。 該患者未發(fā)生胺碘酮相關(guān)靜脈炎。

2.3 Swan-Ganz 導(dǎo)管的護(hù)理 該導(dǎo)管的使用在心血管危重患者的治療中起到重要作用， 可有針對性的使用血管活性藥物和正性肌力藥物， 避免用藥的盲目性。 使用時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管外透明膠套，以保持體外導(dǎo)管的無菌狀態(tài)。 保持各管道通暢，導(dǎo)管端孔宜持續(xù)緩慢2 u/mL 肝素生理鹽水滴注且每1 小時(shí)沖洗1次，避免管腔堵塞。 肺毛細(xì)血管壓測定后要放松氣囊并退出部分導(dǎo)管，防止肺梗死和肺動(dòng)脈破裂。 同時(shí)注意導(dǎo)管在體外的刻度，班班交接做好記錄。 各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 協(xié)助醫(yī)生及時(shí)評估病情盡早拔管，防止導(dǎo)管周圍血栓形成。 該患者使用5 天后拔除，未出現(xiàn)脫管、管路堵塞等問題。

2.4 IABP 管路的護(hù)理 IABP 輔助時(shí)囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直，避免彎曲。 注意各連接導(dǎo)管通暢，不得卷曲和打折，密切觀察反博波形，尤其壓力傳感器監(jiān)測導(dǎo)管以保證反搏壓的準(zhǔn)確監(jiān)測。 并每小時(shí)應(yīng)用肝素鹽水溶液沖洗壓力監(jiān)測導(dǎo)管。 患者插管植入處無滲血及堵塞，管路安全使用至拔管。

2.5 CRRT 管路的護(hù)理 該患者使用CRRT， 一方面持續(xù)過濾掉毒素，另一方面通過超濾減輕心臟負(fù)荷，保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)來改善腎功能。 因病情需要，該患者分別于入院第 2、4、6、8 天行床邊 CRRT 治療， 予左下肢股靜脈置管，分別歷時(shí) 8 h、11 h、10 h、10 h。 治療期間由透析室專科人員進(jìn)行床旁股靜脈置管， 并專管專用，禁止使用該通道進(jìn)行輸液和采血，以保證血液透析的有效進(jìn)行。 透析時(shí)確保連接緊密牢固，妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管內(nèi)的血流暢通。 適當(dāng)限制患者肢體活動(dòng)，避免因體位改變而扭曲和折彎導(dǎo)管，透析過程中專人監(jiān)護(hù)，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，密切監(jiān)測患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。 透析完畢紗布包裹置管并妥善固定。 本例患者CRRT 使用期間插管處未發(fā)生滲血及堵塞。

2.6 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 ①心律：重癥心肌炎患者常會(huì)發(fā)生惡性心律失常，一旦發(fā)生，立即做床旁12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析誘因，及時(shí)對癥治療，糾正心律失常。 本例患者在入院前3 天以房撲心律為主， 持續(xù)靜脈泵入胺碘酮，間斷西地蘭靜脈推注，在第4 天后逐步恢復(fù)為竇性心律；②肺動(dòng)脈壓：正常范圍6～12 mmHg，用插入導(dǎo)管的方法直接測量正常肺動(dòng)脈壓力收縮壓為10～30 mmHg，舒張壓 5～10 mmHg，平均壓是 10 mmHg。該患者的肺動(dòng)脈壓波動(dòng)于8～11 mmHg； ③肺毛細(xì)血管壓：其正常值為0.8～2 kPa(6～15 mmHg)，與左心房內(nèi)接近。 該患者的 PCWP 波動(dòng)于 7～14 mmHg； ④心功能：定期床旁心臟B 超以判斷患者心功能改善情況。入院第4 天復(fù)查超聲心動(dòng)示左室射血分?jǐn)?shù)35%。 使用微量泵靜脈輸入多巴胺， 為防止更換藥液時(shí)引起血壓波動(dòng)，采取泵對泵更換；⑤腎功能：腎功能衰竭是暴發(fā)性心肌炎患者常見的合并癥，尤其當(dāng)IABP 導(dǎo)管留置不當(dāng)壓迫腎動(dòng)脈開口時(shí)，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰。 因此，應(yīng)用IABP 時(shí)留置尿管，密切監(jiān)測每小時(shí)尿量，一旦出現(xiàn)少尿或無尿，及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)治療；⑥每日遵囑監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、B 型氨基端利鈉肽原。

2.7 心理護(hù)理 該患者發(fā)病年齡輕，既往無患重病經(jīng)歷，此次發(fā)病突然，并發(fā)癥嚴(yán)重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，患者產(chǎn)生緊張焦慮甚至恐懼情緒[2]。 另外該患者在津打工，為異地新農(nóng)合醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)無形中加重了患者恐懼和焦慮心理。 護(hù)士主動(dòng)關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)患者，動(dòng)員家屬給予大力支持，做好心理疏導(dǎo)工作。 與患者進(jìn)行有效溝通，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真聽取患者訴求，及時(shí)將病情、治療及護(hù)理消息反饋給患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，時(shí)刻關(guān)心體貼患者，盡力為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適、安靜、安全的住院環(huán)境，在各項(xiàng)操作中必須做到穩(wěn)準(zhǔn)輕快， 加強(qiáng)對患者病情的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 另外建立CCU 彈性探陪制度，構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)，減少患者的恐懼無助感。

2.8 一般護(hù)理 囑患者絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理；持續(xù)低流量氧氣吸入；保持輸液的通暢，合理安排藥物的使用，觀察用藥后的藥物反應(yīng)；給予易消化流質(zhì)飲食，少食多餐；忌刺激性食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免用力排便；保持情緒穩(wěn)定。 保持大便通暢，定時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 本例患者因右下肢肢體置入IABP，左下肢肢體置入透析管，限制了翻身，在置管期間保持患者床單位的清潔、干燥、柔軟、平整外，使用氣墊床避免出現(xiàn)壓瘡，同時(shí)在患者肩部、背部、臀部及膝下置軟枕，大小便后及時(shí)沖洗干凈。 囑家屬備高營養(yǎng)高維生素飲食，以增加患者營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。 監(jiān)測血氧飽和度的指套每小時(shí)更換部位，防止手部發(fā)生壓瘡。 床頭抬高30°預(yù)防墜積性肺炎，指導(dǎo)患者早期康復(fù)活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)心功能恢復(fù)情況指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，通過以上護(hù)理措施，患者未發(fā)生壓瘡。

2.9 出院指導(dǎo) 囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)診心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。 對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，告知其適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力， 可根據(jù)活動(dòng)耐力適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行身體活動(dòng)，教會(huì)患者及家屬測脈率，囑其出院后需要繼續(xù)休息 3～6 個(gè)月， 無并發(fā)癥后可考慮恢復(fù)輕體力工作，6～12 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)等，并注意防寒保暖，預(yù)防病毒性感冒，以免心肌炎再次復(fù)發(fā)，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)氣促、胸悶、胸痛，面色蒼白、呼吸困難、伴心悸、氣短或者心律失常、低血壓等緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

3 小結(jié)

急性重癥心肌炎來勢兇猛、發(fā)病迅速、并累及多器官功能不全，死亡率極高。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予高度重視，盡早識(shí)別和盡快救治，在護(hù)理該類患者時(shí)，要求護(hù)士有嚴(yán)格的無菌觀念和慎獨(dú)精神， 而且應(yīng)具備高度的責(zé)任心， 并熟練掌握除藥物治療外各種輔助技術(shù)設(shè)備如：IABP 、CRRT、Swan-Ganz 導(dǎo)管等的應(yīng)用，同時(shí)具備敏銳的洞察能力、 扎實(shí)的?？浦R(shí)和前瞻性的護(hù)理評估水平及對并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理， 重視心理護(hù)理，加強(qiáng)健康宣教，促進(jìn)患者全身心的康復(fù)。