孫麗麗 張麗麗

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 北京 100026）

失禁是臨床護(hù)理中普遍存在的問題，神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等各種疾病均可出現(xiàn)大小便失禁， 尤其是長期臥床的老年患者。 失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence associated dermatitis，IAD)是由失禁引起的常見并發(fā)癥， 失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生部位不僅是會陰部皮膚，經(jīng)常波及大腿內(nèi)側(cè)和后部、腹股溝、男性的陰囊及女性的陰唇、 臀部等處。 長期住院患者IAD 發(fā)病率約為3.4%[1,2]， 而收住重癥監(jiān)護(hù)的患者IAD 的發(fā)病率則高達(dá) 36.0%～50.0%[3-5]。 另外，潮濕的環(huán)境是引起壓力性損傷的一個重要因素， 臨床上IAD 常與壓力性損傷相伴發(fā)，增加了患者的生理及心理負(fù)擔(dān)。 本文通過對IAD 的定義、危險因素、護(hù)理措施等方面進(jìn)行綜述， 旨在為失禁相關(guān)性皮炎規(guī)范化防治及護(hù)理提供一定依據(jù)。

1 IAD定義、分級的基本概念及危險因素

1.1 IAD 概念 IAD 是由失禁引起的常見并發(fā)癥，發(fā)生原因是大小便失禁患者會陰部、 腹股溝處、 骶尾部、臀部的皮膚長期接觸各種有刺激性地排泄物，導(dǎo)致上述部位皮膚出現(xiàn)紅斑、紅疹、浸漬、剝脫、糜爛、破潰等現(xiàn)象。 IAD 的臨床護(hù)理中總結(jié)其常見癥狀有：皮膚紅疹或水泡、皮損或伴漿液性滲出、糜爛，還可見膿性分泌物等二重感染[6-9]。

1.2 IAD 危險因素 IAD 的風(fēng)險因素由三方面構(gòu)成:組織耐受性，皮膚所處的環(huán)境和自行如廁能力[10]，是IAD 發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。IAD 的危險因素[11]包括：皮膚長期暴露于濕性浸漬環(huán)境、大小便失禁、限制裝置的使用、尿便的堿性pH、病原體的感染及摩擦力。

2 IAD的護(hù)理

2.1 風(fēng)險評估，預(yù)防為主 臨床護(hù)理工作重要的任務(wù)就是在問題發(fā)生之前能夠進(jìn)行風(fēng)險評估， 以便及時的采取有效干預(yù)措施，對于IAD 的護(hù)理防勝于治[12]，皮膚只有在正常的弱酸性PH 值范圍內(nèi)才能發(fā)揮皮膚本身抵御外界侵蝕的能力。 失禁是急危重癥、昏迷、長期臥床患者的常見癥狀。臨床患者中IAD 發(fā)生的根本原因就是皮膚長期接觸各種有刺激性地排泄物，尤其是堿性PH 值的排泄物。 尿液中95%以上的成分是水分，它使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境中；尿液中的尿素氮等物質(zhì)改變皮膚的PH 值，使皮膚處于堿性環(huán)境中。 因此，預(yù)防IAD，最重要的措施是減少有刺激性的排泄物長期接觸皮膚， 從根本上減少發(fā)生的概率[13]。 對于失禁患者的風(fēng)險評估包括：早期發(fā)現(xiàn)，盡早識別有潛在IAD 風(fēng)險的患者；嚴(yán)格交接班，讓每一位參與護(hù)理的人員知曉給予足夠的重視，隨時動態(tài)的評估患者的危險程度，及時有效的調(diào)整干預(yù)措施；提高護(hù)理團(tuán)隊對IAD 的認(rèn)知；加強(qiáng)對患者和家屬的IAD 健康教育， 正確指導(dǎo)預(yù)防護(hù)理IAD 的方法等，是早期預(yù)防IAD 發(fā)生，降低IAD 發(fā)生率的重要措施。

2.2 皮膚清潔 加強(qiáng)觀察巡視，及時發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激[14]。各項護(hù)理措施的前提都是對失禁患者的皮膚清潔， 通過清潔皮膚可以有效減少排泄物對局部皮膚的刺激， 清潔過程中避免使用堿性的皂液、沐浴露等，可以使用溫水清潔。 方法：患者大、小便后首先用溫水對臀部、 會陰部甚至是大腿處皮膚進(jìn)行徹底清洗，保持局部清潔干燥，避免反復(fù)擦拭導(dǎo)致的機(jī)械性損傷；可利用臀下放置一次性尿墊，定時更換；必須定期清洗及更換床單被褥，每天保證床單位的清潔和干燥； 每次清潔后使用棉球輕輕涂抹適量的滋潤霜[15]，有效提高皮膚自身的保護(hù)功能；定時翻身，至少每2 小時1 次。

2.3 使用一次性吸收產(chǎn)品 一次性尿墊可以隨時移除失禁患者的排泄物， 減少糞便、 尿液與皮膚的接觸，縮小潮濕范圍，且成本低廉，更易于被患者家屬接受。 但此類產(chǎn)品亦存在不足，其吸收效果不理想，同時透氣性受限也會導(dǎo)致皮膚出汗的增加， 不能避免IAD 的發(fā)生。 如患者的排泄物超過一次性尿墊吸收能力，沒有及時更換，殘存的尿便依舊會對皮膚產(chǎn)生刺激，加快IAD 的發(fā)生。另外對于單純小便失禁的患者， 臨床常通過留置導(dǎo)尿的方法以減少IAD 的發(fā)生[16]，但是長期留置導(dǎo)尿管容易引起導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染， 而且對于家庭臥床患者更換導(dǎo)尿管也是一大難題。 因此臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)征，綜合評估。 對于便失禁的患者，盧巧梅[17]等通過應(yīng)用一次性造口袋對肛周皮膚進(jìn)行保護(hù)， 避免糞水對皮膚的刺激，可有效促進(jìn)肛周和會陰部皮炎及糜爛的愈合，避免IAD 的發(fā)生，減輕臨床護(hù)理的工作量，同時也能控制異味，避免患者心理尷尬，失去自尊，增加患者及護(hù)理人員的舒適度。

2.4 皮膚保護(hù) 皮膚護(hù)理方案的意義在于保持皮膚正常的屏障功能的同時， 防止尿液和糞便中所含的水及刺激物對皮膚的浸漬及皮膚PH 值的改變。收集尿便等流出物、保護(hù)皮膚、預(yù)防感染、治愈創(chuàng)面，同時可提高患者舒適度、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 肛周皮膚損傷護(hù)理最普遍的方法是： 肛周外涂藥物法， 主要包括洗劑、油膏、傷口保護(hù)膜、保護(hù)粉、中藥制劑等。

2.4.1 3M 傷口保護(hù)膜 3M 傷口保護(hù)膜具有較好的透氣性，能給阻隔排泄物對皮膚的浸漬、刺激，減少細(xì)菌感染，也具有較好的透氣性。錢惠玉等[18]，通過應(yīng)用3M 傷口保護(hù)膜聯(lián)合造口護(hù)膚粉治療失禁相關(guān)性皮炎，不僅能達(dá)到對IAD 的治療效果，同時也能有效預(yù)防IAD 二次復(fù)發(fā)，適合推廣。

2.4.2 鞣酸軟膏 鞣酸軟膏價格經(jīng)濟(jì)， 患者更容易接受，具有增強(qiáng)黏膜屏障的作用，可減少皮膚局部摩擦力，阻止微生物的侵襲[19]。 其主要成分為鞣酸、甘油、凡士林， 鞣酸是由中藥五倍子中提煉的鞣質(zhì)， 性偏涼，易溶于水、甘油及乙醇，具有保護(hù)、斂瘡收口、殺菌抑菌消炎皮膚的作用；凡士林潤滑無刺激、不滲透皮膚，對皮膚有保護(hù)軟化作用。 馬虹穎等[20]通過對80例失禁相關(guān)性皮炎患者的觀察， 對IAD 患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理后，每天早晚各涂1 次鞣酸軟膏，每次涂抹厚度為輕微覆蓋皮膚，厚約0.5 mm，患者IAD 的治愈率明顯提高。

2.4.3 紅外線照射及白蛋白支持 應(yīng)用紅外線照射，在溫?zé)嵝?yīng)下，皮下組織溫度升高，達(dá)到改善血液循環(huán)增加細(xì)胞吞噬的作用，能夠消除腫脹，加速創(chuàng)面愈合。 長期臥床患者體質(zhì)虛弱，蛋白合成障礙，皮膚一旦損傷，創(chuàng)面愈合比較困難。 人血白蛋白能夠增強(qiáng)患者局部組織營養(yǎng)狀態(tài)， 改善血液循環(huán)， 促進(jìn)細(xì)胞再生。 白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，能夠減少組織水腫，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收[21,22]。 蔣玲俐等[23]，局部應(yīng)用白蛋白 （按每1 mL 白蛋白配1 mL 滅菌注射用水），均勻涂抹在IAD 處皮膚，輔助紅外線照射治療，療效優(yōu)于使用紫草油配合遠(yuǎn)紅外線照射治療。 此方法簡單無副作用，但人血白蛋白為臨床靜脈用藥，如家屬不能接受自費(fèi)應(yīng)用， 可利用臨床患者輸完白蛋白后瓶中殘留的少量余液 （由于白蛋白瓶蓋設(shè)計的原因會有余液），用量有限[24]。

2.4.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療包括各種中藥湯劑的濕敷，中藥軟膏的涂抹。 另外因艾灸具有溫經(jīng)散寒、消炎化瘀扶陽固脫、行氣活血、升陽舉陷的作用，臨床中亦有行艾灸治療。通過點燃艾絨制成的艾柱在人體表穴位進(jìn)行熏烤，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)新陳代謝，可增強(qiáng)體內(nèi)吞噬細(xì)胞的吞噬功能以提高人體免疫能力，從而增加局部皮膚的抗病能力[25-29]。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展， 中醫(yī)方法治療IAD 也被廣為接受。

2.5 營養(yǎng)支持 積極治療原發(fā)疾病，對于危重患者盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持[30]，根據(jù)患者的原發(fā)疾病及病史制定相應(yīng)的營養(yǎng)計劃，給予高蛋白、易消化、富含維生素的少渣飲食，保證每日能量攝入，能夠有效減少腸道刺激，有助于胃腸道功能恢復(fù)，可以預(yù)防大便失禁的發(fā)生。

3 小結(jié)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是因大小便失禁而引起的皮膚損傷。 目前國際認(rèn)為對于IAD 的預(yù)防優(yōu)先于治療[31,32]，因而有效的護(hù)理措施對于失禁患者減少IAD的發(fā)生具有重要意義。 臨床護(hù)士失禁性皮炎預(yù)防及管理知識水平不能滿足臨床需要,可能與護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識培訓(xùn)有關(guān)[33]。 急需規(guī)范的護(hù)理流程、護(hù)理方法及皮膚護(hù)理工具，提高對IAD 的認(rèn)知與重視，調(diào)動臨床護(hù)士的積極性， 制定出更好的更有效的護(hù)理方案指南，有針對性的對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，做到對失禁相關(guān)性皮炎的有效防治。