董天穎，蔣 艷*

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

先天性巨結(jié)腸又稱(chēng)希爾施普龍病。是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見(jiàn)的先天性腸道疾病之一。腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)是治療小兒先天性巨結(jié)腸的根本方法，手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，時(shí)間短恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2018年3月～2018年12月期間，隨機(jī)抽取在我院腹腔鏡下行巨結(jié)腸根治手術(shù)患兒30例，現(xiàn)將其手術(shù)前后的觀察及護(hù)理報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男性21例，女性9例，手術(shù)年齡3個(gè)月～6歲。其中18例在新生兒期間因腹脹在我院治療，經(jīng)鋇劑灌腸疑似巨結(jié)腸，回家后一直予以回流灌腸治療，效果不明顯，10例因反復(fù)便秘、腹脹入院，2例新生兒期間因腸穿孔行結(jié)腸造瘺。本組患兒入院時(shí)給予鋇劑灌腸，直腸測(cè)壓及直腸黏膜活檢以確診。其中5例為短段型，20例為常見(jiàn)型，5例為長(zhǎng)段型。術(shù)中快速及術(shù)后病理報(bào)告均符合術(shù)前診斷。

2 結(jié) 果

30例患兒在腹腔鏡輔助下順利完成手術(shù)，術(shù)中出血10～25 mL，平均14 mL，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。患兒均在術(shù)后第3天恢復(fù)進(jìn)食，24～48 h拔除肛管，大便次數(shù)3～8次/天。術(shù)后15天左右出院，術(shù)后14天開(kāi)始擴(kuò)肛。30例患兒術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，大便次數(shù)近期3～8次/天，半年后為1～2次/天，無(wú)便秘、污糞、腸梗阻、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 腸道準(zhǔn)備

回流灌腸是先天性巨結(jié)腸緩解癥狀的重要治療措施，也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，術(shù)前7～10天每天進(jìn)行回流灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)積存的糞便，緩解腹脹，改善血循環(huán)，減輕腸壁水腫，避免術(shù)中糞便污染手術(shù)野，保障腸管吻合口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的可能性。灌腸前，調(diào)節(jié)室溫，用物準(zhǔn)備齊全，并提前查看病例，了解患兒腸管擴(kuò)張段。灌腸時(shí)，根據(jù)患兒情況，選擇粗細(xì)合適的肛管（18-24#），用生理鹽水50～100 ml/kg給予回流灌腸，水溫在38～41℃，患兒取截石位，充分暴露肛門(mén)，并由家長(zhǎng)在旁協(xié)助，研究表明采取截石位有利于減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。用凡士林潤(rùn)滑肛周皮膚及肛管后，輕柔緩慢插入肛門(mén),邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)，用力均勻，避免損傷腸管。每次打入30～50 ml的生理鹽水，同時(shí)用手輕輕順時(shí)針按摩腹部，轉(zhuǎn)移患兒注意力，盡量避免哭鬧，減輕腹壓。一般到達(dá)痙攣段時(shí)有輕微阻力感，需稍用力再插入，如有糞便及大量氣體排出，則已觸及擴(kuò)張段的腸管。插管有困難時(shí)可變更體位，來(lái)回抽動(dòng)肛管，調(diào)整位置以防止肛管在腸腔內(nèi)扭曲，切忌暴力操作損傷腸壁。如此反復(fù)多次，直至灌出清水、無(wú)氣體為止。術(shù)前晚上及術(shù)晨均需進(jìn)行回流灌腸，并在生理鹽水灌腸后遵醫(yī)囑用甲硝唑30～50 ml保留灌腸以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)前一天晚上至術(shù)晨應(yīng)禁食滿12小時(shí)。灌洗過(guò)程中密切觀察患兒面色情況，若患兒出現(xiàn)面色口唇紫紺，必須立即停止操作，并匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。灌腸過(guò)程中還應(yīng)密切觀察排出液體的情況，若出現(xiàn)只進(jìn)不出、進(jìn)行性腹脹等問(wèn)題，需及時(shí)終止灌腸，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.1.2 飲食護(hù)理

給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、無(wú)刺激、易消化的飲食，向患兒及家屬講解少渣飲食的重要性，避免進(jìn)食過(guò)多含渣食物，為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。術(shù)前禁食12小時(shí)，禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保障患兒營(yíng)養(yǎng)需求。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前備皮，徹底清潔臍窩及腹 部、會(huì)陰部皮膚，于術(shù)前12 h起禁食、禁水并置靜脈留置針開(kāi)始補(bǔ)液。術(shù)前晚、術(shù)日晨回流灌腸，術(shù)日晨回流灌腸后甲硝唑20 ml保留灌腸。術(shù)日晨置胃管，術(shù)前30 min輸入抗生素及止血藥。

3.1.4 心理護(hù)理

因患兒年齡較小，對(duì)家人依賴性大、對(duì)疼痛及陌生環(huán)境適應(yīng)能力差，患兒家長(zhǎng)通常比較焦慮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解患兒家長(zhǎng)的心情，及時(shí)疏導(dǎo)家長(zhǎng)的不良情緒，并仔細(xì)講解本病的預(yù)后,也可用已經(jīng)恢復(fù)的案例增加家長(zhǎng)的信心并積極配合治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位、監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后麻醉未清醒時(shí)采用去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止誤吸，視患兒呼吸道情況，必要時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量為2 L/min，并密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸，及時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄，做好交接班。

3.2.2 導(dǎo)管護(hù)理

保持胃管、尿管、肛管、CVC管在位通暢，并妥善固定，防止患兒非計(jì)劃性拔管，防止管道堵塞、滑脫，確保引流通暢，護(hù)理過(guò)程中注意無(wú)菌操作，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，做好詳細(xì)記錄，如出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。尿道外口、肛管附近皮膚需定期消毒，由于橡膠材質(zhì)的引流管相對(duì)來(lái)說(shuō)很柔軟，所以對(duì)肛門(mén)產(chǎn)生的影響不會(huì)很大，傷口也不易被感染[2]。術(shù)后視患兒情況遵醫(yī)囑拔除管道，并注意患兒飲食、排氣排便情況，是否出現(xiàn)嘔吐等。

3.2.3 肛周皮膚護(hù)理

患兒術(shù)后恢復(fù)期會(huì)不自主排便，因此患兒的尿不濕一定要柔軟無(wú)刺激，并及時(shí)更換，清洗后應(yīng)暴露皮膚，使其自然干燥，并在皮膚表面涂以氧化鋅軟膏，避免一直處于潮濕悶閉的環(huán)境中。便后用溫開(kāi)水清洗傷口，用碘伏棉簽從上到下擦拭待干[3]，并遵醫(yī)囑予以紅光照射，消炎殺菌保護(hù)皮膚，緩解患兒疼痛，當(dāng)出現(xiàn)失禁性皮炎先兆時(shí)，可咨詢專(zhuān)科護(hù)士，使用造口粉、3M液體敷料涂于肛周保護(hù)皮膚黏膜，促進(jìn)皮膚恢復(fù)。

3.2.4 擴(kuò)肛

術(shù)后開(kāi)始擴(kuò)肛，即戴上手套，手指涂石蠟油，將擴(kuò)肛器放入肛門(mén)過(guò)狹窄環(huán)進(jìn)行擴(kuò)肛，擴(kuò)肛需使用尺寸合適的擴(kuò)肛器，新生兒從9號(hào)或10號(hào)開(kāi)始，每周增加一號(hào)，直至所需尺寸。開(kāi)始每天擴(kuò)肛兩次，每次30秒。在這期間根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)診，門(mén)診隨診。

3.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、肛周護(hù)理，保持患兒床單位干凈整潔，病室定時(shí)通風(fēng)。

3.2.6 健康教育及出院指導(dǎo)

術(shù)后飲食應(yīng)遵循高營(yíng)養(yǎng)、易消化、忌葷膩，按照輔食添加原則，逐步增加水果蔬菜等的攝入。術(shù)后早期患兒會(huì)不自主排便，量少次多，家長(zhǎng)需及時(shí)清潔，保持肛周皮膚清潔干燥。一歲以上患兒家長(zhǎng)在家應(yīng)培養(yǎng)其定時(shí)排便的習(xí)慣，加強(qiáng)術(shù)后排便訓(xùn)練。術(shù)后需遵醫(yī)囑準(zhǔn)確按時(shí)擴(kuò)肛，遵醫(yī)囑定期門(mén)診隨診。

4 討 論

腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)具有手術(shù)損傷小，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)點(diǎn)。使患兒在嬰幼兒期便可得到徹底根治，很大程度地減輕了患兒痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。同時(shí)經(jīng)過(guò)精心的圍手術(shù)期的護(hù)理，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧，縮短了疾病的治療時(shí)間，有專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的加速康復(fù)外科護(hù)理參與到患兒的術(shù)后康復(fù)中，可更大程度提高圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量[4]。