張靜靜，南 征

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的消渴腎病對(duì)應(yīng)西醫(yī)學(xué)糖尿病腎病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是2型糖尿病繼發(fā)的腎臟微血管病變。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)古籍著作中，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)“消渴腎病”的明確記載，但經(jīng)過(guò)多方查驗(yàn)論證，認(rèn)為其歸屬于“水腫”、“腎勞”的范圍。傳統(tǒng)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)是消渴日久，耗氣傷陰，以致五臟虛損，氣血代謝失常，津液輸布紊亂，以致出現(xiàn)水腫、尿濁、乏力、畏寒等癥狀。導(dǎo)師南征教授以大量古籍文獻(xiàn)為佐證，在其多年臨床治療消渴腎病過(guò)程中，提出“毒損腎絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說(shuō)[ ]?，F(xiàn)將臨床跟師學(xué)習(xí)中所見(jiàn)一則病案介紹如下：

1 病案舉例

劉某，男，44歲，患者既往2型糖尿病病史11年，現(xiàn)應(yīng)用預(yù)混胰島素30注射液早20 u、晚18 u控制血糖，近期空腹血糖波動(dòng)于8.1～9.3 mmol/L之間，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、泡沫尿、下肢浮腫等癥狀?，F(xiàn)證：多飲多尿，小便混濁，眼瞼、下肢浮腫，消瘦，體重減輕15斤，足跟痛、乏力、頭暈、足心熱、耳鳴、盜汗、夜尿頻、納呆、眠差、大便正常、舌質(zhì)暗紅、苔微黃、脈弦大。輔助檢查：尿常規(guī)示：蛋白（++），尿潛血（+）；FB g：9.0 mmol/L；Hb：8.2%；血脂：膽固醇：7.1 mmol/L，甘油三脂：3.1 mmol/L；肝功、腎功未見(jiàn)異常。診斷：消渴腎病，氣陰兩虛兼瘀毒證；根據(jù)患者癥、舌、脈，擬中藥方劑如下：黃芪30 g，黃精20 g，葛根10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，生地15 g，知母15 g，黃連10 g，地骨皮10 g，土茯苓60 g，白茅根50 g，絡(luò)石藤10 g，蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，白豆蔻10 g，陳皮10 g，丹參10 g，益母草10 g；每日1付，日3次水煎服。1周后復(fù)診，乏力、頭暈癥狀減輕，余證仍在，舌質(zhì)暗紅、苔微黃、脈弦。尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+-）；FB g：8.8 mmol/L，囑患控制飲食，注意休息，續(xù)服上方2周。2周后復(fù)診：下肢浮腫漸消、口渴明顯，余癥減輕，舌質(zhì)紅、苔微黃、脈沉弦。蛋白（+），潛血（0），空腹血糖6.3 mmol/L；于上方中加天花粉10 g以滋津液，續(xù)服2周。4診，患者仍述口干渴，多尿，尿濁，舌淡紅、苔微黃、脈弦大；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+-），空腹血糖8.0 mmol/L；患者自述近期工作勞累，囑其注意休息，予上方去白豆蔻、陳皮、丹參、益母草、絡(luò)石藤、蟬蛻、白僵蠶，加大黃10 g，生牡蠣50 g，廣藿香30 g，姜半夏5 g，每日1劑，日3次口服。1周后復(fù)診，口渴、多飲癥狀明顯改善，小便渾濁減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。蛋白（+），潛血（0），空腹血糖6.6 mmol/L，續(xù)服上方2周。2周后復(fù)診，無(wú)口渴、多飲、尿濁、浮腫等癥狀，諸癥減輕，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。蛋白（0），潛血（0），空腹血糖6.1 mmol/L，復(fù)查血脂：膽固醇：6.4 mmol/L，甘油三脂：2.3 mmol/L；余輔助檢查未見(jiàn)異常，續(xù)服上方2周，囑患者歸家勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，節(jié)制飲食。

按：此患者為消渴病程較久，邪毒入于腎，腎絡(luò)不固，精微外瀉。其乏力，頭暈，足心熱，耳鳴，盜汗，足跟痛，為腎之氣陰兩虛之證，多飲多尿，起夜2～3次，小便混濁，為腎氣虛，氣虛失固，故飲一溲一，精微下漏。黃芪、黃精、葛根、佩蘭、厚樸、生地、知母、黃連、地骨皮以益氣養(yǎng)陰；土茯苓、白茅根、絡(luò)石藤、蟬蛻、白僵蠶以解毒通絡(luò)；白豆蔻、陳皮、丹參、益母草以行氣化瘀。病程中根據(jù)患者的病情變化，加減用藥，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的靈活性。

2 討 論

從近年來(lái)糖尿病的流行病學(xué)可以看出，我國(guó)已超越西方國(guó)家成為真正的糖尿病大國(guó)[ ]，而糖尿病腎病作為其密切相關(guān)的并發(fā)癥，在慢性腎臟病的比例也是逐年增加。目前西醫(yī)多在控制血糖、降血壓及限制蛋白飲食等方面進(jìn)行治療，這些治療在改善理化指標(biāo)方面的確效果顯著，但在對(duì)癥狀改善方面，仍有不足。中醫(yī)在其特有的整體觀念及辯證論治的思維體系下，對(duì)消渴腎病的治療具有獨(dú)特的見(jiàn)解。南師認(rèn)為消渴腎病的發(fā)病多因稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度、情志失調(diào)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證；本虛初期為氣陰兩虛，病程日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，至五臟氣血陰陽(yáng)皆虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等病理產(chǎn)物，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多,邪盛而化生毒邪。導(dǎo)師結(jié)合消渴腎病病機(jī)特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“絡(luò)”的生理認(rèn)識(shí)，及葉天士“久病入絡(luò)”理論研究，以“毒損腎絡(luò)”的角度研究消渴腎病的病機(jī)變化，豐富了消渴腎病的病機(jī)理論，治療時(shí)以解毒通絡(luò)保腎為原則，結(jié)合癥狀、體征，辯證論治，提高了治療效果。