任海娟，賀玉英，王玉霞

（1.北京朝陽急診搶救中心手足外科，北京 100000；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，北京 100035）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，20歲，患者主因機器絞傷致右前臂出血、疼痛3小時由急診入院，診斷：1.雙前臂開放性損傷、2.右前臂皮膚軟組織缺損?；颊呷朐翰轶w正常，醫(yī)生明確診斷制定合理手術方案，經過3次清創(chuàng)術后可見右前臂20×9 cm皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面清潔，分泌物培養(yǎng)未見細菌，給予輔助檢查，紅細胞壓積32.7%，血紅蛋白109 g/L，凝血酶原時間：11.8 s,給予腹主動脈超聲檢查，上肢深動、靜脈檢查血管狀態(tài)良好，無血栓，血流良好，給予交叉配血，于首次術后20日在全麻下行右前臂擴創(chuàng)，胸臍游離皮瓣修復，石膏外固定術。

1.2 手術方法

采用超聲多普勒血流探測儀探測胸臍穿支位置[6]，于同側腹部臍下3 cm，旁開2 cm為皮瓣穿出點，以此點向腹股溝中點劃一連線（腹部下動脈投影線），再以此點至肩胛下角連線為皮瓣軸心線設計皮瓣，根據(jù)樣布大小、形狀在右腹部設計胸臍皮瓣。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 皮膚護理：

供、受區(qū)皮膚準備，術前一天雙乳頭連線以下，倆膝蓋包括會陰區(qū)所有汗毛，清洗皮膚修剪指甲。

2.1.2 皮膚牽張實驗：

術前一月指導家屬為患者做皮膚牽張實驗，雙手掌心向下抓提腹部供區(qū)皮膚，每天10-15次，提起腹部皮膚每次堅持2-3s，動作輕柔，使腹部皮膚松弛有利于皮瓣的切取和縫合，減輕腹部皮膚張力。

2.1.3 心理護理：患者由于雙上肢均受傷，年級較輕，自理能力缺陷，對術后愈合情況不確定，思想負擔重，護士可以為患者簡單易懂的講解手術方式和以往成功的案例及介紹主管醫(yī)生的經驗等，使患者消除疑慮，了解手術，信任醫(yī)護人員，減輕陌生感，增強患者的自信心。指導術后基本生活自理能力如床上使用大小便器，簡單的撐床面抬臀等動作，減輕患者的思想負擔，達到醫(yī)患最大化合作，[5]以最好的狀態(tài)迎接手術。

2.2 術后護理

2.2.1 環(huán)境準備：

為改善術后局部皮瓣微循環(huán)，提高成活率，病室溫度保持在26～28℃，濕度保持在50%～60%，空氣清新，安靜，局部皮瓣給予40～60 W護架烤燈持續(xù)保暖7～10天，燈距為40～60 cm，并告知患者及家屬不要隨便調節(jié)燈距和觸摸電線，如烤燈距離皮瓣太低會導致皮瓣燙傷，如烤燈距離太高起不到保暖的作用[3]，術后禁煙包括探視人員身上的二手煙的吸入，煙中尼古丁的味道會使血管發(fā)生痙攣，從而導致皮瓣的壞死。

2.2.2 體位：

術后體位的安置是保證皮瓣血供和靜脈回流，促進皮瓣成活的重要措施之一，嚴格臥床休息，患肢抬高30°，略高于心臟，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，術后第一天可給予患者半臥位，抬高床頭30°，患肢膝下墊一軟枕，減輕腹部縫線處張力，利于腹部傷口愈合，由于腹部創(chuàng)面縫線處張力較大，術后24小時腹部用腹帶加壓固定，用沙袋壓迫，沙袋重量在500～1000 g，以達到預防出血的目的，沙袋過重會引起皮片壞死，觀察腹部傷口敷料有無滲出、滲血。

2.2.3 皮瓣的觀察：

術后2 4～7 2小時是血管危象高發(fā)期，嚴密觀察皮溫、顏色、張力、毛細血管充盈情況,一摸二看三實驗的方法，一摸皮溫，用小指的尺側去觸摸皮瓣，皮溫溫暖，在33～35℃與其健側手指相差2℃以內為正常，否則皮溫為低；二看顏色，顏色紅潤，避開烤燈，在正常光線下觀察；如皮瓣出現(xiàn)顏色青紫瘀斑及時報告醫(yī)生，是否存在皮下出血或皮瓣縫線處過緊導致顏色改變；若皮瓣顏色為灰白則為動脈供血不足；觀察皮紋的深淺，皮瓣術后有輕度腫脹，3天可逐漸消退，如皮紋消失，皮膚發(fā)亮則為張力高，反則張力低,如皮瓣處出現(xiàn)淺表性水泡，應及時處理，措施包括立即松懈包扎敷料，并向向心方向輕輕按摩；拆除皮瓣遠端縫線針數(shù)，用棉簽輕輕擦拭皮瓣邊緣；較大的水泡用無菌注射器在水泡最低點進行抽吸，保持表皮完整，待其自行吸收[4]；三實驗，毛細血管充盈實驗對臨床判斷血運有直接價值，測試時用血沉管輕輕按壓皮瓣，此時受壓部位呈蒼白，受壓區(qū)若在1～2 s內由蒼白轉為紅潤則為正常，大于2 s則為遲鈍。觀察上述體征時需做好記錄，一般術后3天每一小時觀察記錄一次血運變化，如3天后血運正常改為每2～4小時觀察并記錄一次[4]，血運的變化直接決定皮瓣是否成活，精準，細微的觀察是決定手術成功與否的關鍵。

2.2.4 用藥的護理：

術后遵醫(yī)囑給予消炎，消腫，抗凝、抗痙攣的藥物，根據(jù)傷口的情況選擇合適的抗生素預防感染，給予靜脈輸入七葉皂苷那、甘露醇，口服邁之靈等消腫藥，鹽酸罌粟堿抗痙攣的藥物，肌肉注射或靜脈滴注，禁止靜脈推注，以免引起心臟驟停；術后由于患者長期臥床為預防下肢深靜脈血栓，給予低分子量肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班等抗凝藥，術后第二天可進行床上踝泵運動；麻醉期過后由于供、受皮區(qū)創(chuàng)傷較大，疼痛明顯，使患者不能充分休息，疼痛可使機體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強烈的收縮血管的作用，若不及時有效的處理會導致血管痙攣或血栓形成[5]，可以提前指導患者及家屬使用按壓鎮(zhèn)痛泵，如癥狀不緩解可每隔15分鐘按壓一次0.5 ml或遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片，塞來昔布膠囊等鎮(zhèn)痛藥物治療，提前疼痛評估和預防用藥可大大提高患者舒適感和良好的血運循環(huán)。

2.2.5 飲食護理：

指導家屬予患者高熱量、高蛋白、粗纖維等易消化的飲食，以增強抵抗力，由于術前血紅蛋白偏低，可進食豬肝、大棗，阿膠等補血類食物，幫助皮瓣存活，少食多餐，避免飽餐后造成腹部張力過大牽拉腹部傷口，囑患者進食水果蔬菜補充維生素，保持大便通暢，禁喝咖啡可樂等含有咖啡因的飲料，易導致血管收縮而影響血運。

2.2.6 生活護理：

由于術后需要臥床，自理能力下降，需護士與家屬共同協(xié)助，指導其在床上進食飲水；指導在床上大小便，保護患者隱私，必要時屏風遮擋，由于術后臥床體位不適患者術后大小便困難，給予患者床上誘導排尿，讓患者聽流水聲，溫毛巾熱敷下腹部等最終患者順利排尿，術后第3天患者腹部脹氣排便困難，指導家屬順時針按摩腹部，癥狀未緩解遵醫(yī)囑給予開塞露肛入，10分鐘后順利排出黃色軟便，醫(yī)生給予長期潤腸通便藥物治療；2小時定時翻身叩背一次，囑患者深呼吸，及有效咳嗽，用胸腔的力量將痰液咳出，同時注意保護腹部傷口，可以預防患者臥床期間墜積性肺炎的發(fā)生[6]；保持床單位整潔干凈，注意定時翻身，預防壓瘡的發(fā)生，為患者營造一個良好的生活環(huán)境。

3 結 論

通過對一例胸臍皮瓣修復右前臂皮膚缺損患者圍手術期的護理干預，該患者皮瓣形態(tài)良好，前臂完整性得以恢復，手部功能恢復良好，在圍手術期護理過程中，認真的宣教、指導、專業(yè)、細微的評估、觀察及處理，為手術成功提供了重要的保證，大大降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到醫(yī)生放心，患者滿意，家屬認同的滿意結果。