鄭智琴 吳平

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院 上海 200065）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展與進步，各種醫(yī)學治療方法齊頭并進，而靜脈輸液則是臨床上必不可少的治療方法。有研究資料表明，在住院患者中有將近70%左右的患者需要靜脈輸液治療，而程度不等的靜脈炎的發(fā)生率則會在這些患者中達到80%左右[1]。甘露醇是神經(jīng)科常見的靜脈輸注藥物，因輸注甘露醇而致靜脈炎較為常見。臨床報道顯示，2d 內反復輸注20%甘露醇而誘發(fā)靜脈炎的比例達到46%，隨著輸注時間的延長，靜脈炎發(fā)生率不斷提高[2]。臨床上滴注甘露醇要求滴速快，這極易對血管造成嚴重損傷且難以在短時間內修復，輕者會出現(xiàn)局部酸麻、紅腫熱痛癥狀，重者會出現(xiàn)無菌性靜脈炎甚至是不可逆損傷?，F(xiàn)階段隨著護理技術的不斷發(fā)展，關于甘露醇致靜脈炎的護理措施也不斷更新。本文就甘露醇致靜脈炎的護理和預防研究進展進行簡要綜述。

1.甘露醇致靜脈炎的作用機制

因甘露醇是高滲性液體，當輸入靜脈血管時血漿滲透壓會在短時間內迅速增大，使得組織間液水分迅速向血漿中轉移，導致組織脫水而減輕水腫情況，這對于降低顱內壓預防腦疝具有重要作用[3]。但是在靜脈輸注過程中，因進入靜脈中的甘露醇局部濃度較高，血漿滲透壓迅速增大，導致靜脈血管內皮細胞脫水，進而導致血小板快速局部聚集并釋放出前列腺素E1 和E2，同時靜脈細胞壁的通透性隨著甘露醇的持續(xù)輸注而不斷增強，大量白細胞浸潤靜脈中膜層，誘發(fā)血管壁發(fā)生炎癥反應，組織胺被釋放出，使得血管收縮變硬，最終誘發(fā)靜脈炎[1]。另外，炎癥介質及絲裂素活性蛋白激酶的活性被激活，也會導致血管內皮細胞凋亡，從而誘發(fā)靜脈炎。

2.甘露醇導致靜脈炎發(fā)生的原因

2.1 藥物因素

2.1.1 藥物滲透壓 相關研究顯示輸注藥物的滲透壓是誘發(fā)靜脈炎的重要因素之一[4]。在靜脈輸入甘露醇溶液時，因滲透壓急劇升高導致血管內皮細胞脫水與壞死，血管內膜受到相應損傷，誘發(fā)局部血小板凝集，血栓形成，同時機體釋放出前列腺素及組織胺，這些物質近一步刺激血管壁，導致血管發(fā)生炎性改變。

2.1.2 藥物酸堿度 正常血漿PH 為7.35 ～7.45，甘露醇溶液pH 為4.5 ～6.5，當輸入甘露醇溶液時，導致血漿PH 局部發(fā)生變化，血管內膜的正常新陳代謝及機能會被干擾而導致靜脈損傷[5]。

2.1.3 輸注溫度 人體正常體表溫度為36 ～37.2℃，血管內溫度為37.8℃，輸注低溫甘露醇溶液極易導致靜脈損傷。如果事先對甘露醇溶液加溫至25℃～37℃，則可以有效減少溶液中的結晶分子數(shù)量，避免大量結晶分子進入血管形成局部聚集，影響局部供血[6]。同時，溶液溫度的升高還有利于促進血管擴張，降低大分子物質沉積在血管壁上，降低對靜脈內膜的摩擦，降低靜脈炎發(fā)生率。

2.1.4 甘露醇溶液中的不溶微粒 常溫下甘露醇較易結晶。如果輸注常溫甘露醇，大量的不溶微粒會隨著血液循環(huán)對血管內壁產(chǎn)生刺激，血管內膜極易出現(xiàn)損傷，誘發(fā)血小板聚集而形成靜脈炎[7]。

2.2 輸入速度

甘露醇溶液輸注時要求短時間內迅速給藥，但高濃度甘露醇快速進入血管時，血液無法迅速的稀釋藥液，藥液直接作用于靜脈內膜，導致血管內皮細胞與藥液的接觸時間延長，加重血管內膜的損傷程度，最終誘發(fā)靜脈炎[7]。

2.3 患者因素

患者因長期反復多次輸注甘露醇，導致輸液針頭對血管產(chǎn)生的機械刺激程度不斷增大；部分老年患者因血管彈性下降，在反復注射及穿刺過程中常因機械損傷而誘發(fā)靜脈炎。

2.4 其他因素

護理人員未嚴格執(zhí)行無菌操作、穿刺水平不高、留置針留置時間過長等均會誘發(fā)靜脈炎。

3.甘露醇致靜脈炎的護理措施

3.1 藥物局部濕敷或外敷

臨床上采用了各種藥物的外敷。如硫酸鎂濕敷穿透力較強，有助于促進局部血管擴張并改善血液循環(huán)，促進致痛物質迅速排出加快對炎性物質的吸收，有利于緩解炎癥[8]。在靜脈炎早期可采用3%硼酸冷濕敷[9]，當患者穿刺部位紅腫熱痛消退之后便可改用硫酸鎂熱敷。紅花具有止痛祛瘀、活血通絡的功效，乙醇則具有擴張血管及促進血液循環(huán)的作用，兩者聯(lián)用可促進局部組織對藥液的吸收和利用[10]。蘆薈汁液具有清熱解毒，活血化瘀的功效，可促進上皮細胞的生長，加快損傷組織修復[11]。土豆具有清熱解毒、消腫、促進血循環(huán)等多種功能。海帶具有祛熱解毒、軟堅散結、消腫止痛等作用，適用于各種原因引起的靜脈炎[12]。喜療妥軟膏可促進組織對水腫的吸收、促進損傷組織的再生修復，促進傷口愈合。紫金錠0.25g×4 片加適量食醋調成糊狀，沿炎癥血管走向涂藥，4 ～5 次/d，2d 為1 個療程[14]。牛黃解毒片3 ～4 片研碎加75%乙醇調成糊狀均勻涂于發(fā)生靜脈炎皮膚的部位及周圍。六味醇外敷，0 度～Ⅰ度靜脈炎用其外涂治療，Ⅱ度～Ⅴ度靜脈炎用其外敷治療，亦可局部外涂預防靜脈炎，有效率達100%。云南白藥適量加75%乙醇或食醋調成糊狀，熱敷腫痛部位1 周為1 個療程[15]。

3.2 新型敷料外敷

使用留置針的患者可將水膠體類敷料貼在穿刺部位上方[20]。一旦出現(xiàn)氣泡或其他污染則需要立即更換敷料[16]。嚴禁拿捏靜脈炎部位皮膚組織。

3.3 其他護理措施

一旦發(fā)現(xiàn)靜脈炎，則必須立即停止輸液，并更換輸液通道，對發(fā)生靜脈炎的患肢和穿刺部位進行積極護理。

4.甘露醇致靜脈炎的預防

4.1 無菌操作的規(guī)范化

必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，盡可能降低醫(yī)源性感染。對穿刺部位的皮膚進行徹底消毒。以穿刺點位中心，用碘伏消毒至少三次，消毒范圍不小于8cm×8cm。

4.2 提高穿刺技術

靜脈穿刺的成功率是有效防止靜脈炎的根本。穿刺力求穩(wěn)、準、熟練，減少皮下探測血管次數(shù)，進針角度不小于15°角，進針速度宜慢并直接刺入血管。對護理人員進行有關知識的講座和培訓，規(guī)范和訓練操作方法。

4.3 合理選擇靜脈

根據(jù)患者的病情、臥位和血管情況，合理選擇靜脈，成人多選用上肢靜脈，下肢靜脈瓣多易發(fā)生靜脈炎，故不建議穿刺。

4.4 合理使用留置針

在不影響治療的情況下，盡量選擇短、針尖斜面小的留置針，以減輕對血管內膜的機械性損傷[11]。資料顯示，套管針的留置時間與靜脈炎的發(fā)生率有明顯關系，美國輸液護理學會將留置針的保留時間規(guī)定為3 天[5]，現(xiàn)我國沒有統(tǒng)一規(guī)定。有學者認為，套管針留置5 天內靜脈炎的發(fā)生率為0，建議常規(guī)留置時間為5天[7]。

4.5 輸注加溫的甘露醇

將20%甘露醇溶液加溫致25℃～37℃后再靜脈輸入，有條件的醫(yī)療機構可使用恒溫加熱裝置保持恒溫輸入。

4.6 水膠體敷料的應用

靜脈穿刺點上方及早使用水膠體敷料，可有效預防靜脈炎發(fā)生[16]。

4.7 減少甘露醇溶液微粒數(shù)

使用孔徑為5.0μm 精密過濾輸液器，可有效過濾溶液中的結晶微粒，降低對血管內壁的損傷。嚴格無菌操作，避免輸液過程中發(fā)生污染。

4.8 靜脈炎護理評估

加強護理評估，保持穿刺部位、穿刺處透明貼的清潔干燥，發(fā)生污染立即更換；穿刺部位如有紅腫疼痛等不適時，立即拔除并更換穿刺部位。所有患者更換穿刺部位時間控制在24 ～72h(最好在24h 內)[17]。

4.9 健康教育

對患者及家屬進行基本的教育培訓，提高他們的重視程度。治療期間鼓勵患者多攝入營養(yǎng)，增強機體免疫力，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

5.結語

綜上所述，甘露醇是神經(jīng)科常見的治療藥物，尚無有效的替代藥物，因輸注甘露醇而誘發(fā)的靜脈炎在很大程度上影響了患者生存質量、增加患者的經(jīng)濟壓力，增加護理人員的工作量。據(jù)前文的總結，可以發(fā)現(xiàn)目前針對因輸注甘露醇致靜脈炎的護理及預防措施更為豐富。護理人員需要充分考慮誘發(fā)靜脈炎的各類因素并結合患者的病情而展開護理工作。護理工作主要側重于預防，雖然前文總結的各類局部濕敷或外敷護理措施在臨床上均有明顯的護理效果，但操作存在一定的難度，且性價比不高?，F(xiàn)臨床上開始使用的新型水膠體敷料在預防和治療中發(fā)揮著重要的作用，且操作簡便，見效快，還可節(jié)省大量人力。但這些新型敷料主要基于濕性愈合理念，尚未被醫(yī)患所接受，且價格較為昂貴，基層醫(yī)療機構未得到普及，今后工作中需要努力。