謝明明，李琴英，魯一鳴

（1.鄭州大學(xué) 商學(xué)院，河南 鄭州450001；2.南開大學(xué) 金融學(xué)院，天津300350）

一、引言

重大疾病是致貧的重要原因，我國因病致貧貧困戶占建檔立卡貧困戶的比例超過40%，在所有致貧因素中位居首位①根據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截至2015 年底，因病致貧返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶比例達(dá)到44.1%，涉及近2000 萬人；根據(jù)國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)計(jì)，按照建檔立卡的數(shù)據(jù)，2018年貧困戶中因病致貧比例超過40%。。為堅(jiān)決打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，有效解決因病致貧返貧問題，我國于2016 年實(shí)施健康扶貧工程，通過降低大病保險(xiǎn)起付線、提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例、加大醫(yī)療救助力度、實(shí)施扶貧醫(yī)療救助等措施提升貧困人口醫(yī)療保障水平。在此基礎(chǔ)上，各地探索適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式，具有代表性的是針對貧困人口的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。例如：江西省的“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+商業(yè)補(bǔ)充大病保險(xiǎn)”的“四重”保障制度模式，為貧困人口建立了多層次醫(yī)療保障體系；河北省為貧困患者建立商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，為貧困患者提供第四重保障；河南省在全體城鄉(xiāng)居民建立“普惠制”基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，針對困難群眾建立“特惠制”大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。各地通過疊加的醫(yī)療保障政策，可以進(jìn)一步降低貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在全面建成小康社會和打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)之際，分析健康扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效果，對下一階段明確該項(xiàng)政策的定位及發(fā)展方向具有現(xiàn)實(shí)意義。

貧困脆弱性的概念是世界銀行在《2000—2001年世界發(fā)展報(bào)告》中正式提出的，定義為“對沖擊的復(fù)原性測度——沖擊造成未來福利下降的可能性”。貧困脆弱性將未來福利和與未來福利相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)，衡量了非貧困家庭在未來陷于貧困的風(fēng)險(xiǎn)或當(dāng)前的貧困人口在未來仍處于貧困狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，更好地描述了貧困的變化性，具有一定的前瞻性，有利于在貧困發(fā)生之前預(yù)防和減少貧困。而我們通常談到的脫貧標(biāo)準(zhǔn)（貧困線），往往只能在一個(gè)特定的時(shí)點(diǎn)靜態(tài)考察家庭或個(gè)人的福利水平，并未將家庭或個(gè)人可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和沖擊考慮在內(nèi)。因此，本文使用貧困脆弱性指標(biāo)來衡量健康扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)緩解貧困的效果，可以從動態(tài)視角更準(zhǔn)確地觀察補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在精準(zhǔn)減貧方面發(fā)揮的作用。在此基礎(chǔ)上，本文將討論2020 年以后扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策定位，并總結(jié)扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，提出完善該項(xiàng)措施的合理化建議。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保障在緩解因病致貧方面的功能作用得到了眾多學(xué)者的關(guān)注。醫(yī)療保障對于降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有 積 極 作 用（Wagstaff et al.，2009；劉 國 恩 等，2011）[1-2]，有助于緩解低收入家庭的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)（Levine，2008；Chen et al.，2012；周欽等，2013；黃薇，2017）[3-6]；同時(shí)，通過增加醫(yī)療服務(wù)的利用改善參保人員的健康水平（Young et al.，1991；Baker et al.，2002；黃楓等，2009）[7-9]，進(jìn)而帶來收入的“增強(qiáng)效應(yīng)”和“穩(wěn)定效應(yīng)”（Hamid et al.，2011）[10]。我國健康扶貧主要模式包括基本醫(yī)保傾斜模式、醫(yī)療救助模式、政府財(cái)政兜底保障模式以及商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)模式等（付曉光，2017）[11]，主要思路是在基本醫(yī)保普惠的基礎(chǔ)上疊加特惠的政策安排，醫(yī)保政策向貧困人口傾斜，其中在補(bǔ)償層面通過補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式提高貧困人口的保障水平（向國春等，2017）[12]。然而，由于多層次醫(yī)療保障體系未能有效銜接，不能發(fā)揮制度合力，黃薇（2017）[6]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保扶貧效果在不同收入家庭具有異質(zhì)性，對低收入家庭保障明顯不足。劉子寧等（2019）[13]研究表明，參與醫(yī)療保險(xiǎn)和提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平對健康狀況差的群體有顯著的減貧效果，而對健康狀況好的群體減貧效果不顯著。

國內(nèi)學(xué)者對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和發(fā)展定位進(jìn)行了研究。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是化解某些需要特殊幫助者的疾病風(fēng)險(xiǎn)（賈洪波等，2012）[14]。對于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵，一些學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的一種輔助性醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用（楊慎敏，1999；劉丹和張英濤，2010；鄭紅和游春，2011）[15-17]。也有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為了滿足不同層次的醫(yī)療需求，補(bǔ)償基本醫(yī)保起付線以下個(gè)人自付部分、按比例支付個(gè)人自付部分、超過封頂線部分醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用（賈洪波等，2012）[14]；對于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位，多數(shù)研究認(rèn)為是主體醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充（陳文，2001；賈洪波和陽義南，2013）[18-19]，保障對象為某些需要特殊幫助者，例如老年人口、貧困者、特殊疾病患者等。在關(guān)于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的必要性問題上，姚慧龍（2013）[20]通過分析新農(nóng)合制度下農(nóng)村居民的福利狀況，論證了農(nóng)村有必要建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為深層的醫(yī)療保障。

對于貧困脆弱性的研究，Peter Timmerman（1981）[21]最早研究了關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)與安全的相互關(guān)系，并提出了脆弱性的概念。目前普遍使用的關(guān)于貧困脆弱性的定義是由世界銀行在《2000—2001 年世界發(fā)展報(bào)告》中提出的：“對沖擊的復(fù)原性測度——沖擊造成未來福利下降的可能性。”Zhang and Wan（2009）[22]對來源于中國的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，界定了脆弱性預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)范圍并對不同的收入方式進(jìn)行研究，得出了在符合正態(tài)分布的收入分布條件下，使用加權(quán)平均估計(jì)法得出的結(jié)果更加準(zhǔn)確。Martina Celidoni（2013）[23]對不同的測度方法進(jìn)行了比較，驗(yàn)證了以當(dāng)前收入狀況為關(guān)鍵研究方向分析未來福利損失的Dutta 等（2011）學(xué)者的測度方法更加精準(zhǔn)。李麗和白雪梅（2010）[24]對城鄉(xiāng)共2638 個(gè)家庭利用預(yù)期貧困脆弱性方法測量與分析其脆弱性，探究了如何辨別脆弱家庭，尋求了導(dǎo)致家庭脆弱的原因。武拉平等（2012）[25]使用期望效用脆弱性方法，對山西省農(nóng)戶家庭的貧困脆弱性進(jìn)行了評估和分析，并使用計(jì)量模型實(shí)證檢驗(yàn)了影響貧困脆弱性的相關(guān)因素。孫祁祥和王向楠（2013）[26]改進(jìn)了Lin and Grace（2007）的指標(biāo)，對中國的壽險(xiǎn)需求狀況使用兩部回歸模型進(jìn)行了分析，探討了家庭貧困脆弱性對壽險(xiǎn)持有的影響。章曉懿和沈崴奕（2014）[27]采用預(yù)期貧困脆弱性方法，對上海市城鄉(xiāng)貧困家庭的脆弱性進(jìn)行了測算，得出了醫(yī)療救助政策能夠在一定程度上化解貧困家庭脆弱性的結(jié)論。

綜上所述，針對醫(yī)療保險(xiǎn)消除貧困的作用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的必要性、實(shí)際效果，以及貧困脆弱性的研究，國內(nèi)學(xué)者基于不同的研究視角給出了相應(yīng)結(jié)論，但鮮有學(xué)者從貧困脆弱性的角度研究扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在反貧困方面的作用。本文基于以往研究，從貧困脆弱性的視角，利用微觀數(shù)據(jù)，實(shí)證檢驗(yàn)傾斜性扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性的作用，以評估健康扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果。

三、制度背景與理論分析

（一）扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策——以河南為例

2014 年焦作市政府為解決城鄉(xiāng)困難群眾看病難、看病貴問題，探索建立了困難群眾商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度，采取政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作的方式。然而由于制度設(shè)計(jì)不完善，當(dāng)年民政醫(yī)療救助資金和商業(yè)醫(yī)療救助資金均出現(xiàn)了收不抵支現(xiàn)象，于2015 年暫停。2016年，焦作市在2014年原方案基礎(chǔ)上進(jìn)行了升級，形成新方案，建立困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，定位于完善多層次的醫(yī)療保障體系，解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，并同精準(zhǔn)扶貧工作結(jié)合，通過“特惠制”的方案設(shè)計(jì)，發(fā)揮醫(yī)保功能，實(shí)現(xiàn)對困難群眾的精準(zhǔn)扶貧[28-29]。

為堅(jiān)決打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，有效解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，在焦作試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》（豫政辦〔2016〕196 號），自2017 年1 月1 日起在全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，通過政府購買商業(yè)保險(xiǎn)提高困難群體醫(yī)療保障水平，旨在建立健康扶貧與精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合、促進(jìn)困難群眾健康脫貧的長效機(jī)制。

河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容如下。第一，保障對象。有河南省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，且滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象或城鄉(xiāng)最低生活保障對象條件之一的人員。第二，保障范圍。困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)對個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再次給予報(bào)銷。第三，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2018 年全省困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為3000 元（按困難群眾人均年收入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定），按比例實(shí)行分段報(bào)銷，不設(shè)封頂線（見表1）。第四，籌資及經(jīng)辦。實(shí)行差異化籌資，2019 年各省轄市、省直管縣（市）大病補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分為130 元、110 元、90 元、70 元四個(gè)檔次①籌資標(biāo)準(zhǔn)為130 元的地區(qū)：鄭州市、鞏義市；籌資標(biāo)準(zhǔn)為110 元的地區(qū)：安陽市、鶴壁市、焦作市、濟(jì)源示范區(qū)、永城市；籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元的地區(qū)：開封市、平頂山市、新鄉(xiāng)市、漯河市、許昌市、商丘市、信陽市、周口市、駐馬店市、汝州市、長垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣；籌資標(biāo)準(zhǔn)為70元的地區(qū)：洛陽市、濮陽市、三門峽市、南陽市、蘭考縣、滑縣、鄧州市。。省級、省轄市、縣（市、區(qū)）財(cái)政按30%、30%、40%的比例分級承擔(dān)；對省直管縣（市）和財(cái)政直管縣（市），省財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，縣（市）財(cái)政負(fù)擔(dān)40%。由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，并實(shí)行省級統(tǒng)籌。

河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了健康扶貧與精準(zhǔn)扶貧的有機(jī)銜接，是對精準(zhǔn)扶貧方式的制度性創(chuàng)新。這一模式充分發(fā)揮了政府的行政優(yōu)勢和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以精準(zhǔn)識別扶貧保障對象，通過提供商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，有效提升了政府實(shí)施精準(zhǔn)扶貧工作的效率和質(zhì)量，建立起了與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財(cái)政承受能力和困難群眾負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)的大病補(bǔ)充醫(yī)療保障體系。通過建立多層次醫(yī)療保障體系，有效解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。經(jīng)測算，2017 年享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的64285 個(gè)樣本②該樣本為在中國人民健康保險(xiǎn)公司河南承保的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的人次。，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上，平均提高了10.43 個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到73.07%，遠(yuǎn)高于同期全國居民醫(yī)保住院費(fèi)用的醫(yī)?；鹬Ц侗壤?6%）。

表1 2017年困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（二）貧困脆弱性理論框架

在測度貧困脆弱性的理論框架中，測度方法可歸結(jié)為三類：第一，預(yù)期貧困脆弱性（Vulnerability as Expected Poverty，VEP），認(rèn)為脆弱性是未來的期望貧困；第二，期望效用脆弱性（Vulnerability as Low Expected Utility，VEU），將脆弱性定義為風(fēng)險(xiǎn)沖擊所造成的福利損失，用貧困線的效用與不同風(fēng)險(xiǎn)狀況下的效用的期望之差來衡量；第三，風(fēng)險(xiǎn)暴露脆弱性（Vulnerability as Uninsured Exposure to Risk，VER），認(rèn)為脆弱性是家庭或個(gè)人對未來不確定的風(fēng)險(xiǎn)沖擊的過度敏感性，其基本思想是，如果消費(fèi)支出與風(fēng)險(xiǎn)沖擊同向變動，說明該個(gè)體缺少平滑消費(fèi)的能力和有效應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的手段，對風(fēng)險(xiǎn)沖擊的敏感度較高，因而是脆弱的。

相比較而言，VER 方法是以家庭遭受的風(fēng)險(xiǎn)沖擊為自變量，以家庭的消費(fèi)和消費(fèi)變化為被解釋變量進(jìn)行回歸分析，本質(zhì)上仍是對之前遭受的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，未體現(xiàn)出預(yù)見性和前瞻性。VEU 方法需要刻畫出家庭或個(gè)人的效用函數(shù)，然而在現(xiàn)實(shí)操作中，效用函數(shù)受個(gè)體差異、地區(qū)差異、社會環(huán)境等多種因素影響，并不容易準(zhǔn)確得到，這限制了VEU 方法的應(yīng)用。相比之下，VEP方法可操作性更強(qiáng)，尤其是當(dāng)α=0 時(shí)，可以簡化為消費(fèi)低于貧困線的概率?；谝陨峡剂?，VEP 方法被許多學(xué)者較為廣泛地應(yīng)用于貧困脆弱性的研究。本文也將采用這一方法對焦作市貧困家庭的脆弱性進(jìn)行研究。

從VEP的定義，可以得到脆弱性的公式為：

其中，Vit為第i個(gè)家庭第t期的脆弱性，Ci,t+1表示家庭在t+1 期的福利水平，通常用家庭收入或消費(fèi)來度量，IT為第t期面板數(shù)據(jù)所提供的信息，F(xiàn)(Ci,t+1|IT)為通過面板數(shù)據(jù)得到的家庭t+1 期福利水平的分布函數(shù)。VEP方法的基本思想是：通過第t期的面板數(shù)據(jù)估計(jì)得到第t+1期的福利分布函數(shù)，進(jìn)而得出第t+1 期不同福利水平下的概率，其期望即為該家庭第t期的脆弱程度。特別的，當(dāng)α=0時(shí)，VEP方法可以簡化為消費(fèi)低于貧困線的概率，即家庭或個(gè)人第t期的脆弱性為其第t+1 期的消費(fèi)水平低于貧困線（Z）的可能性，公式表達(dá)為：

在計(jì)算脆弱性Vit之前，首先需要得到家庭福利水平的分布函數(shù)，目前主要有兩種方法得到分布函數(shù)：第一，基于大量家庭數(shù)據(jù)反映出的特征生成一個(gè)未來收入或消費(fèi)可能的分布函數(shù)，并用這個(gè)函數(shù)代替所要推導(dǎo)的分布函數(shù)；第二，假設(shè)收入或消費(fèi)服從某一分布，用樣本數(shù)據(jù)估計(jì)出所擬合分布中的參數(shù)，進(jìn)而得到完整的概率分布函數(shù)。受限于數(shù)據(jù)并考慮到樣本都發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用，本文采用家庭收入扣除醫(yī)療費(fèi)用來衡量福利水平。在這一假設(shè)下，脆弱性的計(jì)算公式可以進(jìn)一步表示為：

在估計(jì)分布函數(shù)的參數(shù)時(shí)，有兩種方法：第一種是通過構(gòu)建收入的回歸模型，將收入分解為永久性收入和暫時(shí)性收入，將永久性收入作為均值，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算方差；第二種方法是計(jì)算樣本數(shù)據(jù)的均值和方差，以此作為分布函數(shù)參數(shù)的估計(jì)值。本文采用第二種方法，均值、方差的計(jì)算公式如下：

四、測算過程

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用河南省焦作市社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心提供的“2018 年醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助數(shù)據(jù)”作為分析基礎(chǔ)，獲取了享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的2021 個(gè)樣本數(shù)據(jù)。為了考察低收入家庭的貧困脆弱性問題，本文中的貧困人口不僅包括現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的未脫貧人員，還包括已脫貧但仍享受扶貧政策的人員。在享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷的樣本中，人均收入為4739.89 元①這高于同期焦作市貧困線3480 元，原因是：部分已脫貧人群仍享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策，該部分人群的收入水平要高于貧困線，拉高了全部樣本的收入水平。，因病致貧占比為55.23%②高于國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計(jì)的2018年貧困戶中因病致貧比例超過40%的數(shù)據(jù)。，因殘致貧占比為23.9%，這兩類致貧原因占比合計(jì)達(dá)到79.13%，和同期河南省因病因殘致貧占比78.93%的數(shù)據(jù)基本吻合。殘疾和長期慢性病是貧困人口面臨的主要身體問題，占比達(dá)到62.18%，而患有大病的樣本占比為13.48%。其他家庭信息統(tǒng)計(jì)詳見表2。

表2 享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)家庭統(tǒng)計(jì)信息

（二）測度方法

本文由于所用數(shù)據(jù)為2018 年一年的數(shù)據(jù)，故跨期設(shè)為1，并用2018 年個(gè)人純收入估計(jì)所擬合分布函數(shù)的參數(shù)值。文中的人均純收入不包括所獲得的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用，在測算過程中分別計(jì)算獲得大病補(bǔ)充保險(xiǎn)前和獲得大病補(bǔ)充保險(xiǎn)后個(gè)人預(yù)計(jì)收入低于貧困線的概率，進(jìn)而得出貧困脆弱性的程度和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)對貧困脆弱性的緩解程度。

測度貧困脆弱性，需要確定貧困線和脆弱線的概念。關(guān)于貧困線，以中國政府2011年公布的2300元為貧困線標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)于每人每天消費(fèi)1 美元，這與世界銀行2015 年公布的每人每天1.9 美元的貧困線標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距，是貧困線的最低標(biāo)準(zhǔn)，即“絕對貧困線”。由于本文以河南省焦作市的數(shù)據(jù)為分析基礎(chǔ)，根據(jù)焦作市民政局下發(fā)的《關(guān)于提高2018 年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助水平及特困人員供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的通知》，2018 年焦作市農(nóng)村居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為3480 元，河南省的扶貧線和低保線“兩線合一”，故采用3480 元作為貧困線。關(guān)于脆弱線的界定，通常有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即低脆弱線與高脆弱線。低脆弱線為觀測貧困發(fā)生率，根據(jù)河南省扶貧辦數(shù)據(jù)，河南省2018 年貧困發(fā)生率為1.21%；高脆弱線通常為50%。由于樣本中的家庭本身就處于貧困狀況或已脫貧但仍享受扶貧政策的狀況，使用觀測貧困發(fā)生率效果不佳，因此選用高脆弱線即50%作為評定標(biāo)準(zhǔn)來測定樣本中家庭的貧困程度。

（三）大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性測度結(jié)果

本文在測算沒有任何保障的脆弱性基礎(chǔ)上，分別按照地區(qū)、致貧原因、健康狀況和分段醫(yī)療費(fèi)用測算不同群體的貧困脆弱性。同時(shí)，為了對比大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和基本醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)，下文如無特殊說明均如此）在緩解貧困脆弱性方面的作用程度，本文將同時(shí)測算享受基本醫(yī)保之后脆弱性的降低程度。

1.大病補(bǔ)充保險(xiǎn)降低貧困脆弱性總體測度

不同區(qū)域貧困脆弱性的測度結(jié)果如表3 所示。第一，基本醫(yī)保緩解了樣本人群的貧困脆弱性。獲得基本醫(yī)保補(bǔ)助之前，焦作市享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)人群的脆弱性為0.6813，獲得基本醫(yī)保補(bǔ)償后，貧困脆弱性降為0.5077，緩解程度達(dá)到0.1736，但仍未脫離50%的高脆弱線。第二，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性的作用程度小于基本醫(yī)保。在獲得大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后，樣本人群的脆弱性從0.5077 進(jìn)一步降至0.4670，已脫離50%的高脆弱線，但是緩解程度僅有0.0407，遠(yuǎn)低于基本醫(yī)保0.1736 的作用程度。因此，基本醫(yī)保是我國醫(yī)療保障制度防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出的第一道防線，補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)安排雖然能在一定程度上緩解低收入人群的貧困脆弱性，但在全部醫(yī)療費(fèi)用融資結(jié)構(gòu)中的作用有限。

表3 不同區(qū)域貧困脆弱性的測度結(jié)果

2.不同致貧原因人群大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性測度

對于不同致貧原因人群，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性的測度結(jié)果如表4 所示。整體來看，因病致貧和因殘致貧人群的貧困脆弱性高于其他致貧原因人群①其他致貧原因是指因缺技術(shù)、缺勞力、缺資金等與身體健康無關(guān)的原因而陷入貧困。。在獲得基本醫(yī)保補(bǔ)償后，因病和因殘致貧人群的貧困脆弱性分別降至0.5244 和0.5493，緩解程度為0.1662 和0.1414，基本醫(yī)保對因病因殘人群的作用效果基本一致。在各類致貧原因中，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對因病致貧群體的貧困脆弱性緩解效果最好，達(dá)到了0.0435，體現(xiàn)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)顯著的政策效果。

表4 不同致貧原因人群貧困脆弱性測度結(jié)果

3.不同健康狀況人群大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性測度

對于不同健康狀況人群，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性的測度結(jié)果如表5 所示。整體來看，患病人群（殘疾、大病、長期慢性?。┑呢毨Т嗳跣愿哂诮】等巳?，主要原因：第一，患病人群的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭收入水平下降；第二，患病人群健康水平的下降導(dǎo)致人力資本積累減少，降低了勞動生產(chǎn)率，從而導(dǎo)致家庭收入水平下降。因此，健康人群在獲得醫(yī)療保障補(bǔ)償之后，可以增加相對收入并且通過快速積累人力資本來降低貧困脆弱性，在獲得大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后，健康人群貧困脆弱性降至0.3080，遠(yuǎn)低于患病人群。從患病人群來看，殘疾和大病人群對家庭沖擊更大，即使有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障，貧困脆弱性仍較高。

表5 不同健康狀況人群貧困脆弱性測度結(jié)果

4.不同費(fèi)用段人群大病補(bǔ)充保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性測度

為進(jìn)一步考察不同醫(yī)療費(fèi)用水平下家庭脆弱性的差別，分析大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對不同水平醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)家庭的緩解程度，將貧困家庭的醫(yī)療總費(fèi)用分為四檔：1 萬元以下、1 萬—2 萬元、2 萬—5 萬元、5萬元以上。如圖1所示，2萬元以下醫(yī)療費(fèi)用人群占比最高，合計(jì)達(dá)到64.47%。

圖1 不同水平醫(yī)療總費(fèi)用人群占比

在細(xì)分了不同水平醫(yī)療總費(fèi)用的基礎(chǔ)上，分別觀察自付金額和醫(yī)療保障補(bǔ)償比例，其中醫(yī)療保障補(bǔ)償比例是家庭所獲得的醫(yī)療保障補(bǔ)償與醫(yī)療總費(fèi)用的比例，包括基本醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)）、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)及其他補(bǔ)償。從表6 可以看出，困難家庭的醫(yī)療自付額隨著醫(yī)療總費(fèi)用的增加而上升，平均水平為3368 元。對于不同的醫(yī)療總費(fèi)用水平來說，醫(yī)療保障補(bǔ)償水平穩(wěn)定在85%左右，極大地減少了貧困家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；細(xì)分來看，醫(yī)療總費(fèi)用額度越大，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋壤礁?。醫(yī)療總費(fèi)用在1 萬元以下時(shí)，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例僅有3.93%，而當(dāng)醫(yī)療總費(fèi)用高于5 萬元以上時(shí)，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償比例為5.55%，體現(xiàn)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策針對大病群體的貧困緩解效果。

表6 醫(yī)療保障補(bǔ)償比例

在此基礎(chǔ)上對不同醫(yī)療總費(fèi)用層次的家庭進(jìn)行貧困脆弱性測度，測度結(jié)果如表7 所示。對于醫(yī)療總費(fèi)用低于1 萬元的群體來說，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的緩解作用較??；而對于醫(yī)療總費(fèi)用超過2 萬元的家庭來說，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)之上的緩解程度最高，政策效果明顯。但是就結(jié)果而言，盡管大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的緩解效果比較顯著，由于本身大額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在得到基本醫(yī)保報(bào)銷和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，困難家庭的貧困脆弱性依然較高，5 萬元以上醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的貧困脆弱性達(dá)到0.6774，仍處于高水平貧困脆弱性的狀態(tài)。因此，焦作市在大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基礎(chǔ)上實(shí)施的貧困人口的托底救助政策很有必要。

表7 不同水平醫(yī)療總費(fèi)用人群貧困脆弱性測度結(jié)果

五、結(jié)論、啟示與政策展望

（一）結(jié)論

基于河南省焦作市“2018 年醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助數(shù)據(jù)”，分析了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)緩解貧困脆弱性的作用?？傮w來看，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)緩解了貧困脆弱性，但降低幅度較??；從不同致貧原因來看，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對因病致貧群體的貧困脆弱性緩解效果最好，這體現(xiàn)了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效果；從不同健康狀況人群來看，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使患病的健康人群脆弱性下降幅度遠(yuǎn)大于非健康人群，這得益于健康人群的人力資本優(yōu)勢，從側(cè)面反映了對長期患病人群醫(yī)療保障政策傾斜的重要性；從醫(yī)療費(fèi)用水平來看，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對高水平醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例較高，對于超過2 萬元醫(yī)療費(fèi)用水平的人群的貧困脆弱性明顯緩解，但由于醫(yī)保制度免賠額、共付比例的制度設(shè)計(jì)，高水平醫(yī)療費(fèi)用人群的貧困脆弱性仍然較高。

（二）扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

第一，醫(yī)療保障政策銜接不暢。從河南省實(shí)踐來看，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助覆蓋范圍都包含建檔立卡人群，但二者系統(tǒng)相互獨(dú)立，建檔立卡身份界定又屬于醫(yī)療救助部門①雖然2018年國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中已將醫(yī)療救助職能劃歸醫(yī)保部門，但地方實(shí)踐中改革滯后，導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)并未完全銜接。，導(dǎo)致實(shí)際保障人群并不一致，保障人群范圍及進(jìn)退機(jī)制的完善，直接影響到醫(yī)?；鸬闹Ц额~度及對醫(yī)?；鸬臎_擊。另外，地方實(shí)踐中，存在補(bǔ)充保險(xiǎn)政策出臺滯后問題①2018—2020年河南省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策分別于2018年5月底、2019年9月底、2020年3月底出臺。，回補(bǔ)增加了經(jīng)辦部門的工作量和政策宣導(dǎo)的延遲。

第二，政策疊加削弱保障功效。以河南省為例，困難人群享受四層醫(yī)療保障（基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+大病補(bǔ)充+醫(yī)療救助），大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的第三次醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，隨著大病保險(xiǎn)起付線降低到11000 元，貧困人口的大病保險(xiǎn)起付線降至了5500 元，而補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線也只有3000 元，兩者起付線的接近削弱了補(bǔ)充保險(xiǎn)的作用。

第三，關(guān)注籌資的可持續(xù)性。貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資多有財(cái)政負(fù)擔(dān)，以河南省為例，2019 年實(shí)施差異化籌資，從70元到130元不等，在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)財(cái)政收入增速放緩的背景下，財(cái)政資金能否持續(xù)投入特惠型醫(yī)療保障政策具有不確定性，尤其是對于剛脫貧的貧困縣財(cái)政壓力較大。財(cái)政的持續(xù)投入關(guān)系到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策延續(xù)，各地需要評估保障對象的動態(tài)變化及對財(cái)政投入的影響。

第四，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的積極性問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，仿照大病保險(xiǎn)的經(jīng)營模式，嚴(yán)格控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的盈利率，超過部分返還，然而虧損部分一般由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性保險(xiǎn)屬性，費(fèi)率并非由保險(xiǎn)公司制定，加之保險(xiǎn)公司缺乏精算數(shù)據(jù)支撐，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的經(jīng)營預(yù)期具有很大不確定性，這會降低商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性；如果持續(xù)虧損，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可能會退出經(jīng)辦，不利于政策的長遠(yuǎn)和良性發(fā)展。

（三）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策展望

健康扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是各地在精準(zhǔn)扶貧背景下實(shí)施的針對特殊人群的醫(yī)療保障政策，目的是為了防止貧困人口因病加劇貧困及阻斷因病返貧，降低貧困發(fā)生率。在全面脫貧后，如何定位該項(xiàng)政策，保留、廢除抑或是轉(zhuǎn)型，是亟須解決的問題。

第一，明晰全面脫貧后大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的政策定位。醫(yī)療救助是針對貧困人口的醫(yī)療保障制度，健康扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)是脫貧攻堅(jiān)時(shí)期在基本醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)）基礎(chǔ)上疊加的特殊醫(yī)療保障政策。全面脫貧后，建議逐步取消扶貧性質(zhì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，代之以“普惠型”的商業(yè)健康保險(xiǎn)。例如，杭州推出的“杭州市民?！?，不限制投保年齡和職業(yè)、涵蓋既往癥、可續(xù)保，涵蓋住院醫(yī)療費(fèi)用保障和特定高額藥品費(fèi)用保障兩部分，合計(jì)保額200 萬元，保費(fèi)只有59 元/人/年。此類保險(xiǎn)是政府組織的醫(yī)療福利計(jì)劃，投保價(jià)格和投保條件優(yōu)于市面上的商業(yè)健康保險(xiǎn)，各地可組織推廣類似保障計(jì)劃。對于低收入人群，政府可資助參加此類保險(xiǎn)。

第二，提升醫(yī)療救助水平，確保取消補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后困難人群醫(yī)療保障水平不降低?？紤]到福利剛性及脫貧人口收入不高等因素，“一刀切”取消大病補(bǔ)充保險(xiǎn)可能會導(dǎo)致貧困邊緣人群因病返貧。因此，各地應(yīng)逐步過渡，繼續(xù)實(shí)施傾斜性保障措施，不降低低收入人群（未脫貧人群、低保人群、因病返貧人群等）的醫(yī)療保障水平。在此基礎(chǔ)上，如果取消各類扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)，需要配套提升醫(yī)療救助水平，發(fā)揮醫(yī)療救助緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的托底作用。

第三，對于仍保留扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，應(yīng)建立多元化籌資渠道，提升商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦積極性，以保障政策的可持續(xù)性?；I資方面，籌資水平應(yīng)綜合考慮財(cái)政支出能力、醫(yī)療費(fèi)用上漲、待遇水平等指標(biāo)，建立可持續(xù)的動態(tài)籌資調(diào)整機(jī)制，及時(shí)剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的保障對象，并定期評估補(bǔ)貼參保對財(cái)政支出的影響，確?！柏?cái)政可承受，資金可持續(xù)”；經(jīng)辦方面，在確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，根據(jù)扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策目標(biāo)，以“保本微利”為條件，鼓勵保險(xiǎn)公司參與補(bǔ)充保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，并參與醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)督，激發(fā)保險(xiǎn)公司控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的積極性，提升保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理水平，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦優(yōu)勢。全面脫貧后，隨著“健康扶貧”概念的淡出，保險(xiǎn)公司可以在前期經(jīng)營的基礎(chǔ)上，通過與政府合作，將扶貧補(bǔ)充保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為“普惠型”商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第四，做好基本醫(yī)保（含大病保險(xiǎn)）和醫(yī)療救助的政策銜接，完善多層次醫(yī)療保障體系。各項(xiàng)保障政策的有效銜接是發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系制度合力的核心，在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的背景下，應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療保障制度的“提質(zhì)增效”上，而非疊加各項(xiàng)政策。一方面，各地應(yīng)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)等各層次保障項(xiàng)目的功能定位和保障邊界，不能隨意提升保障水平和疊加保障政策；另一方面，在各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革到位之后，亟須建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)，合并分散于各部門的醫(yī)保數(shù)據(jù)，逐步整合優(yōu)化多重疊加的醫(yī)療保障政策，強(qiáng)化醫(yī)療保障制度間的銜接。