王安蓮， 胡世松， 羅開(kāi)順， 趙聲龍， 吳學(xué)振

(昭通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市為國(guó)家集中連片貧困地區(qū)，患者健康意識(shí)薄弱，無(wú)癥狀結(jié)石梗阻或有腰痛癥狀，但患者能忍受，不到醫(yī)院就診。隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，病情的不斷發(fā)展，腎盂內(nèi)積水逐漸加重，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增大，腎盞逐漸積水，最后腎皮質(zhì)變薄，導(dǎo)致病側(cè)腎臟完全喪失功能，尿液長(zhǎng)期積于腎盂及腎盞內(nèi)，引起感染[1]。臨床對(duì)于此類(lèi)患者主要采用開(kāi)放重度積水并感染無(wú)功能腎切除術(shù)治療，但該方式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸普及到地市級(jí)醫(yī)院，甚至一些縣級(jí)醫(yī)院已開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)。但這類(lèi)重度積水并感染無(wú)功能膿腎患者腎臟體積大，I期腹腔鏡切除病腎困難，易引發(fā)不良手術(shù)并發(fā)癥。而本院自2016年開(kāi)始對(duì)這類(lèi)患者改良治療方案后，有效降低了腎臟切除難度，且有效控制術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，療效理想。文章現(xiàn)就微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除重度積水并感染無(wú)功能腎的效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月至2019年10月收治的40例重度積水并感染無(wú)功能腎患者，按照不同治療方法分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組男13例，女7例；年齡30～74歲，平均(56.48±5.37)歲；其中左腎病變12例，右腎病變8例；輸尿管結(jié)石7例，腎盂輸尿管連接部結(jié)石6例，腎盂結(jié)石4例，腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄3例。觀察組男15例，女5例；年齡33～72歲，平均(57.49±5.51)歲；其中左腎病變13例，右腎病變7例；輸尿管結(jié)石8例，腎盂輸尿管連接部結(jié)石5例，腎盂結(jié)石5例，腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄2例。兩組的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有明確結(jié)石梗阻。 ②B超及CT提示腎重度積水，腎皮質(zhì)菲薄，厚度<5 mm。 ③ECT腎功能動(dòng)態(tài)顯像均提示患腎GFR<10 ml/min，排泄性腎圖呈低水平延長(zhǎng)型；或分腎功能低于總腎功能的10%；或造瘺引流觀察2月，引流量低于200 ml/d。④對(duì)側(cè)腎功能正常，具備手術(shù)治療指征，患者與家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腎盂及輸尿管腫瘤引起的梗阻、結(jié)核腎、馬蹄腎患者；嚴(yán)重凝血功能障礙患者；心肺功能異常患者等。

1.3 方法

觀察組采用微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除治療：患者取俯臥位，腹部墊一小枕，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，先用B超定位最佳穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，采用一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管及附件(F8)，此套裝里包含穿刺造瘺所需所有物件，使用方便，經(jīng)濟(jì)成本低，且引流管為F8豬尾巴管，通道小，穿刺針尾端自帶一個(gè)可置入導(dǎo)絲的注射器。B超引導(dǎo)下可見(jiàn)穿刺針順利通過(guò)擴(kuò)張腎盞進(jìn)入腎盂，回抽出白色膿性液體，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，觀察進(jìn)針深度，然后用套裝里自帶F8筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張建立通道，退出擴(kuò)條，沿著斑馬導(dǎo)絲順利置入F8豬尾巴管，用套裝里自帶針線縫合固定引流管，接袋引流。因患者腎臟積水重，造瘺第1天給間斷打開(kāi)開(kāi)關(guān)引流，防止腎臟回縮太快引起出血，低血壓等。同時(shí)做引流液培養(yǎng)+藥敏，給予抗感染治療，病情穩(wěn)定后帶管出院，觀察2個(gè)月，記錄每日引流量及顏色，引流量低于200 ml/d，支持腎臟已喪失功能，手術(shù)切除指征明確。給再次住院手術(shù)，完善術(shù)前常規(guī)檢查及評(píng)估，無(wú)手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備，安排手術(shù)。手術(shù)過(guò)程：患者全麻插管后，留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)90°側(cè)臥位，腰部墊枕(為克服患者全麻后搬動(dòng)體位困難，手術(shù)患者均先取健側(cè)臥位，體位擺放完畢后再插管麻醉，女性患者需先留置尿管，男性患者可麻醉后再插尿管，所有患者均能順利插管麻醉)，通過(guò)調(diào)整手術(shù)床拉伸患側(cè)腰部，常規(guī)消毒鋪巾，取患側(cè)肋脊角切口約2 cm，長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層，深達(dá)Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面，先用手指鈍性游離在其內(nèi)側(cè)分離腹膜后腔，再用7號(hào)橡膠手套自制氣囊放置在Gerota筋膜及腹膜外脂肪表面。氣囊內(nèi)注氣800 ml，髂嵴上方取1 cm切口，置入10 mm Trocar，腋前線肋緣下取0.5 cm切口放入5 mm Trocar，在肋脊角切口放入10 mm Trocar，縫合切口避免漏氣和皮下氣腫。調(diào)整氣腹壓為12～15 mmHg。髂嵴上方 Trocar放入腹腔鏡，充分游離腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊(見(jiàn)引流后病腎體積明顯縮小，炎癥、水腫、粘連明顯減輕)，沿腰大肌表面向腎門(mén)方向游離出腎動(dòng)脈及腎靜脈，用Hem-o-lock夾閉腎動(dòng)脈，再向腎臟下極游離出輸尿管，用Hem-o-lock夾閉輸尿管，若有粘連用超聲刀分離。游離腹側(cè)和上極，腎臟游離完畢后，最后用Hem-o-lock夾閉腎靜脈，完整切除腎臟，將腎臟裝入標(biāo)本袋，延長(zhǎng)肋脊角處切口，取出標(biāo)本。用生理鹽水沖洗后腹腔，進(jìn)行創(chuàng)面止血，自髂嵴上方Trocar置入引流管，縫合固定，排除后腹腔氣體，拔出所有Trocar，縫合關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用開(kāi)放重度積水并感染無(wú)功能腎切除治療：患者入院抗感染治療后Ⅰ期安排手術(shù)，患者全麻后，取健側(cè)90°側(cè)臥位，腰部墊枕，取第11肋間或第12肋作為切口，切口約20 cm，切開(kāi)皮膚、脂肪、各層肌肉進(jìn)入后腹腔，推開(kāi)腹膜，切開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊(見(jiàn)未引流后病腎體積較大，炎癥、水腫、粘連明顯，游離腎臟及暴露腎動(dòng)脈及靜脈困難，腎臟皮質(zhì)容易破開(kāi)，腎臟內(nèi)膿液流出污染后腹腔)，自腎臟外側(cè)緣開(kāi)始游離腎臟，從淺入深游離到腎蒂，采用7號(hào)線結(jié)扎，并將輸尿管切斷。腎蒂用10號(hào)線集束結(jié)扎，然后用7號(hào)線貫穿進(jìn)行縫扎并切斷，將患腎完整取出，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后24 h的 VAS評(píng)分，同時(shí)記錄比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、發(fā)熱、感染、膿腫擴(kuò)散等。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)：在紙上畫(huà)一條10 cm的直線，分為10個(gè)小段，每小段表示不同程度疼痛，總分共10分，其中0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中出血量明顯較少，且術(shù)后24 h VAS評(píng)分也顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

引起腎積水的原因通常有腎盂輸尿管連接部狹窄、結(jié)石梗阻，輸尿管結(jié)石梗阻等，該病在病發(fā)早期患者可能出現(xiàn)腰部脹痛等，但患者能耐受，未引起重視，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)，病情的不斷發(fā)展，腎盂內(nèi)積水逐漸加重，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增大，腎盞逐漸積水，最后腎皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)厚度<5 mm，導(dǎo)致病側(cè)腎臟完全喪失功能，尿液長(zhǎng)期積于腎盂及腎盞內(nèi)，引起感染，形成膿腎，腎臟周?chē)装Y、水腫、粘連，切除病腎困難，加之腎盂及腎盞內(nèi)壓力高，細(xì)菌感染毒素進(jìn)入血液形成膿毒血癥，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等，抗生素控制感染困難。

既往臨床對(duì)于此類(lèi)患者主要采用開(kāi)放重度積水并感染無(wú)功能腎切除術(shù)治療，但該方式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的先進(jìn)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸普及到地市級(jí)醫(yī)院，甚至一些縣級(jí)醫(yī)院已開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)。但這類(lèi)重度積水并感染無(wú)功能膿腎患者，腎臟體積大，腎臟周?chē)装Y、水腫、粘連，Ⅰ期腹腔鏡切除病腎困難，術(shù)中游離腎臟時(shí)皮質(zhì)容易破口致膿液流出污染后腹腔，容易損傷周?chē)K器及血管，造成不良手術(shù)并發(fā)癥。自2016年開(kāi)始本院對(duì)這類(lèi)重度積水并感染無(wú)功能膿腎患者，給改良治療方案：先用“一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管及附件(F8)”行微通道經(jīng)皮腎造瘺引流，同時(shí)做引流液培養(yǎng)+藥敏，給予抗感染治療，病情穩(wěn)定后帶管出院，觀察2個(gè)月，記錄每日引流量及顏色。引流量<200 ml，進(jìn)一步證明腎臟無(wú)功能，手術(shù)切除指征明確，Ⅱ期行后腹腔鏡病腎切除術(shù)。本院通過(guò)對(duì)20例重度積水并感染無(wú)功能腎患者采取了改良微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除治療后，發(fā)現(xiàn)效果較傳統(tǒng)開(kāi)放切除手術(shù)有了顯著提升。結(jié)果中顯示，采用聯(lián)合切除法治療的觀察組，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于采用開(kāi)放手術(shù)的對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后24 h VAS評(píng)分也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，改良微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除重度積水并感染無(wú)功能腎的效果比傳統(tǒng)開(kāi)放切除手術(shù)好，有利于縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)切口盡早愈合，緩解患者痛苦，從而縮短住院時(shí)間。改良微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除重度積水并感染無(wú)功能膿腎優(yōu)點(diǎn)： ①引流膿液，并留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查，便于控制感染，預(yù)防感染并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②很多地市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院未開(kāi)展ECT腎功能動(dòng)態(tài)顯像檢查，術(shù)前未正確評(píng)估患腎功能，導(dǎo)致過(guò)度治療切除有功能腎臟。術(shù)前先造瘺引流2個(gè)月，記錄每日引流量及顏色，引流量<200 ml，進(jìn)一步證明腎臟無(wú)功能，手術(shù)切除指征明確，避免不必要的腎切除。③將腎臟積水或膿液引出并抗感染治療后腎臟體積縮小，炎性粘連減輕。Ⅱ期行腹腔鏡腎切除腎周結(jié)構(gòu)更清晰，容易游離，游離面小，減少出血，降低腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低膿液流到腎臟周?chē)l(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。④大積水無(wú)功能腎臟其腎動(dòng)脈較細(xì)，腎臟體積較大變形，術(shù)中查找腎動(dòng)脈困難。先造瘺后腎臟體積縮小，容易找到腎動(dòng)靜脈。若找腎動(dòng)靜脈困難，可先游離腎臟逆行切除，出血不多[5]。⑤經(jīng)過(guò)引流，患腎實(shí)質(zhì)萎縮，取出標(biāo)本皮膚切口進(jìn)一步縮小，更微創(chuàng)。⑥可降低腹腔鏡年資低醫(yī)師切腎難度。此次研究中，由表2可知，觀察組采用聯(lián)合方式切除后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果充分證實(shí)了上述觀點(diǎn)，提示改良微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除重度積水并感染無(wú)功能腎，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好，患者預(yù)后良好。

綜上所述，改良微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合后腹腔鏡切除重度積水并感染無(wú)功能腎的效果較顯著，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而使患者盡早康復(fù)。