郭國校

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，河南 開封 475000)

結(jié)腸癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，其死亡率是全球惡性腫瘤死亡率的第3位[1-2]。中間入路法是腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主要應(yīng)用方式，但是中間入路法對主刀醫(yī)生的技術(shù)要求較高，尤其治療系膜水腫患者或者較為肥胖患者，加大主刀醫(yī)生心理壓力，可能影響患者的手術(shù)治療效果[3-4]。而尾側(cè)入路法則是學(xué)者最新提出的手術(shù)入路方式。本研究選取本院收治的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，旨在研究尾側(cè)入路法與中間入路法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月本院收治的120例腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，行隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組男36例，女24例；年齡38～76歲，平均(57.84±13.47)歲；病程1～3年，平均(1.18±1.74)年。觀察組男35例，女25例；年齡36～75歲，平均(58.69±14.25)歲；病程1～4年，平均(2.76±1.08)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標(biāo)準

(1)納入標(biāo)準：①經(jīng)病理結(jié)果診斷為右半結(jié)腸癌。②TNM分期為Ⅰ-Ⅲ期。③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準：①有過結(jié)腸癌治療史。②已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。③合并腸穿孔或腸梗阻。④有腹部手術(shù)史。⑤精神系統(tǒng)障礙或認知能力障礙。

1.3 方法

觀察組行尾側(cè)入路法，行五孔法：在患者肚臍下切一個1～1.5 cm的縱切口并穿刺10 mm的Trocar，后將腹腔鏡置入作為觀察孔。設(shè)置氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。從患者左側(cè)鎖骨的中線肋下緣3.5 cm處取12 mm小切口作為主操作孔，后再作以5 mm副操作孔于左側(cè)反麥氏點。依靠腹腔鏡視野仔細查看患者腹腔內(nèi)肝膽、腸管及腹壁等臟器，確定病灶數(shù)量、大小及評估手術(shù)范圍。后將患者調(diào)整體位，頭低足高，角度維持在30°左右，且身體微向左偏，保證腹腔內(nèi)容物聚集于患者左上腹，通過腹腔鏡視野看到小腸系膜與后腹膜黃白交界線的膜橋后，在患者右側(cè)髂血管的上方2 cm處，將膜橋切開，并于Toldt’s間隙處進行拓展，右拓展范圍于右結(jié)腸旁溝處，左拓展范圍于腸系膜上靜脈右側(cè)處，上拓展范圍于胰頭及十二指腸降部處，在手術(shù)的分離層面放一塊無菌紗布，以作為接下來手術(shù)標(biāo)識，后在右結(jié)腸和小腸系膜中間的膜橋處作一切口，與以上已拓展好的部位成功匯合。在回結(jié)腸的動靜脈和腸系膜上靜脈處切開腸系膜，一次結(jié)扎并于其根部離斷患者回結(jié)腸動靜脈血管，后繼續(xù)沿著腸系膜上靜脈右側(cè)解剖其屬支部位，結(jié)扎范圍內(nèi)的相應(yīng)血管。手術(shù)范圍移至橫結(jié)腸上方處，將胃大彎側(cè)血管弓外的胃結(jié)腸韌帶切斷，找到并分離結(jié)腸與腸系膜之間間隙，后與右結(jié)腸的后間隙匯合，繼續(xù)將肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸外側(cè)韌帶進行離斷，并裸化其橫結(jié)腸，最后將右半結(jié)腸和其系膜成功游離。在患者上腹部正中位置開5 cm左右切口，取出游離腸管，且在手術(shù)范圍內(nèi)做腸管腫瘤的切除，使用直線切割閉合器進行回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合處理，后將吻合腸管放置于患者右上腹，并將右側(cè)肝腎隱窩內(nèi)放置引流管，將引流管固定于患者腹壁外。對照組行中間入路法，將患者的回結(jié)腸動脈下方的腸系膜切開進入Toldt’s間隙并進行拓展，后在結(jié)腸系膜的右結(jié)腸后方的間隙中，分離患者的升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸，沿著腸系膜靜脈從尾側(cè)向頭側(cè)方向依次解剖結(jié)腸和胃結(jié)腸的血管，并同時清掃其部位上的淋巴結(jié)，且根據(jù)結(jié)腸肝曲的方向，切開患者的胃結(jié)腸和肝結(jié)腸的韌帶，直到回盲部，與中間入路匯合，距盲部10～15 cm處將回腸切斷，在肚臍上方做一個5 cm左右縱切口，后取出患者的游離腸段，并同時切除患者的右半結(jié)腸，成功吻合橫結(jié)腸和回腸的端口后，將腸管回納于腹腔內(nèi)，最后縫合切口并在患者右結(jié)腸的旁溝處放置引流管。切除腸管具體長度和其他部位淋巴結(jié)的清掃范圍與觀察組相同。

1.4 評價指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。記錄患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后第1次排氣時間和中轉(zhuǎn)開腹率。②術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口瘺、切口感染、腹腔出血、肺部感染、腸梗阻以及泌尿系統(tǒng)感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后第1次排氣時間比對照組短，中轉(zhuǎn)開腹率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

目前，結(jié)腸癌的治療方式多是腹腔鏡手術(shù)治療，且右半結(jié)腸癌因涉及臟器較多，所以手術(shù)風(fēng)險更高，技術(shù)難度更大，如何完整切除結(jié)腸系膜和D3淋巴清掃是其手術(shù)核心內(nèi)容[5]。

腹腔鏡手術(shù)的方式也很多，但手術(shù)成功的關(guān)鍵與準確的手術(shù)入路有一定關(guān)系，正確的手術(shù)入路可有效提高術(shù)者尋找手術(shù)層面的準確率、降低手術(shù)損傷程度、縮短手術(shù)時間[6]。腹腔鏡手術(shù)入路方式目前有側(cè)方入路法、中間入路法及尾側(cè)入路法[7]。側(cè)方入路法的操作較為簡單，但該入路方式不符合“no-touch”原則，其原則可指導(dǎo)腫瘤根治術(shù)，可降低醫(yī)源性腫瘤播散。而往常應(yīng)用較多的中間入路法[8]，符合“no-touch”原則，處理右半結(jié)腸血管—游離右半結(jié)腸系膜—處理腫瘤腸管是其手術(shù)流程，但對于技術(shù)不成熟醫(yī)者，無法準確把握手術(shù)深度，直接影響手術(shù)質(zhì)量。尾側(cè)入路法的入口是小腸系膜和后腹膜間的黃白交界線，較為明顯，更易進入Toldt’s間隙中，且是在直視輸尿管等重要器官下操作，能夠在避免損傷其他器官情況下，進行精確分離臟壁層筋膜，在完全解剖患者右結(jié)腸間隙后，在腸系膜上靜脈右側(cè)邊緣切開能與后方間隙相同的結(jié)腸系膜，可完全暴露血管的根部，符合標(biāo)準根治術(shù)的要求，目前是我國學(xué)者較為推崇的腹腔鏡入路方式[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后第1次排氣時間和中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，清掃淋巴結(jié)數(shù)量低于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比對照組低，表明尾側(cè)入路法法在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中療效更好，究其原因在于，尾側(cè)入路法能使術(shù)者更快進到準確的解剖層面，從而能夠快速地進入患者的右側(cè)Toldts間隙中，達到縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)出血量，避免過多的其他部位損傷的作用[11]。尤其是中轉(zhuǎn)開腹率，中間入路法會因為術(shù)中誤傷右半結(jié)腸血管導(dǎo)致大出血，而尾側(cè)入路法則不存在該種情況，也是降低中轉(zhuǎn)開腹率的主要原因[12]。但因本研究樣本均來自本院某一時段的符合標(biāo)準的患者，仍需大量樣本進行研究，從而進一步明確中間入路法和尾側(cè)入路法的手術(shù)效果。

綜上所述，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中行尾側(cè)入路方式，可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，以達到提高手術(shù)質(zhì)量的效果；也可縮短患者術(shù)后排氣時間、降低中轉(zhuǎn)開腹率以及減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者手術(shù)治療效果，值得大力推廣。