楊盼盼，陳黎明，黃麗華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛[1]。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率達(dá)60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。癌痛多為慢性過(guò)程，多數(shù)患者即使經(jīng)歷長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療但癥狀仍未緩解。若癌痛得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠和食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量[3]。因此，當(dāng)前癌痛問(wèn)題極其嚴(yán)峻，應(yīng)得到高度重視。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《癌痛三階梯止痛治療指南》癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物[3]。目前臨床上使用最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物，但阿片類藥物容易引起便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用還會(huì)增加成癮性[1,3]。瑜伽語(yǔ)音冥想又稱曼特拉(Mantra)冥想，是指通過(guò)聆聽(tīng)一組特殊語(yǔ)音，把人的心意從某種世俗的思想、憂慮、欲念、精神負(fù)擔(dān)等引導(dǎo)離開(kāi)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽語(yǔ)音冥想可以減輕慢性疼痛和功能障礙，緩減壓力，改善情緒、睡眠和生活質(zhì)量[5]，但在減輕晚期惡性腫瘤患者癌痛中應(yīng)用較少。本研究將瑜伽語(yǔ)音冥想應(yīng)用于某三級(jí)綜合醫(yī)院住院的晚期惡性腫瘤伴癌痛患者，觀察其對(duì)減輕疼痛程度的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用瑜伽語(yǔ)音冥想緩解癌痛提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷或結(jié)合影像學(xué)特異性腫瘤標(biāo)記診斷為癌癥，符合晚期腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，卡氏功能評(píng)分(Karnofaky)[6]≥70分(表示生活部分自理)；預(yù)期住院時(shí)間≥7 d；年齡≥18歲；知曉病情及預(yù)后；思維清晰，記憶力正常，溝通良好；有疼痛主訴；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，因外傷、炎癥等與腫瘤無(wú)關(guān)的因素引起疼痛。脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病原因無(wú)法繼續(xù)治療者，出院、轉(zhuǎn)診者，中途主動(dòng)退出本研究者。納入2019年1月23日至9月30日的住院患者124例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各62例，研究過(guò)程中觀察組2例未滿7 d出院、3例病情惡化而失訪，對(duì)照組3例未滿7 d出院、1例因家屬和患者要求進(jìn)行化療、1例因病情惡化而失訪，最終納入對(duì)照組和觀察組各57例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采取癌癥三階梯止痛法及常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者疼痛程度有針對(duì)性地選用不同性質(zhì)、強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物?；颊呷朐汉笥勺o(hù)理人員做好入院宣教，介紹病房環(huán)境，簡(jiǎn)明疼痛量表(Brief Pain Inventory，BPI)[7]的監(jiān)測(cè)方法，藥物止痛的作用和不良反應(yīng)等。BPI目前的疼痛程度評(píng)分1～3分(輕度疼痛)患者選用非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚；4～6分(中度疼痛)患者選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物，如抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等；7～10分(重度疼痛)患者首選強(qiáng)阿片類藥，合用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物。住院期間做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理，按照規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性遵醫(yī)囑給予止痛藥，根據(jù)具體病情和個(gè)體化差異調(diào)整藥物及劑量，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，應(yīng)用BPI每天睡前評(píng)估記錄患者疼痛程度、疼痛影響，連續(xù)觀察7 d。

1.2.2觀察組

在癌癥三階梯止痛法及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施瑜伽語(yǔ)音冥想，每天2次，每次30 min，分別于患者晨起6：30、睡前20：00時(shí)實(shí)施，連續(xù)7 d。由經(jīng)過(guò)瑜伽語(yǔ)音冥想培訓(xùn)的護(hù)士在首次實(shí)施前向患者講解瑜伽語(yǔ)音冥想的目的和實(shí)施方法，使患者能堅(jiān)持配合完成本研究。實(shí)施時(shí)將患者安置于安靜、隔音效果好的房間中，可坐于軟硬適中的床上或者椅子上，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間坐的患者可臥于軟硬適中的床上。護(hù)士使用便攜式音箱播放語(yǔ)音冥想經(jīng)典合集音頻，指導(dǎo)患者按適合自己的姿勢(shì)坐好或躺好，雙眼部分或完全閉合，根據(jù)導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行瑜伽語(yǔ)音冥想呼吸練習(xí)5次，用鼻腔均勻而緩慢呼吸，注意力高度集中于自己的呼吸，吸氣深長(zhǎng)，但不是深長(zhǎng)到覺(jué)得兩肩和頸部吃力，每次吸氣都在心里對(duì)自己說(shuō)“我自覺(jué)到自己正在吸氣”，每次呼氣都對(duì)自己說(shuō)“我自覺(jué)到自己正在呼氣”；再過(guò)渡到正常或者緩慢呼吸，將注意力集中于自己的呼吸，但不試圖控制自己的呼吸，放松全身肌肉，逐漸緩解身體緊張，約1 min；然后按照瑜伽語(yǔ)音的導(dǎo)語(yǔ)繼續(xù)做呼吸練習(xí)，每次呼氣以感到舒適為限，不應(yīng)該是匆忙的，而應(yīng)該是逐漸、穩(wěn)定且前后一致的，用最深沉的、可以聽(tīng)見(jiàn)的聲音吟誦語(yǔ)音如“噢呣-哈瑞-噢呣”，吟誦得響亮到足以讓自己雙耳聽(tīng)得到，速度與呼氣過(guò)程一樣長(zhǎng)，“噢呣-哈瑞-噢呣”語(yǔ)音不能短促地沖口而出，應(yīng)該是延長(zhǎng)誦念出來(lái)的“噢……呣……哈……瑞……噢……呣……”，每次吸氣時(shí)心里對(duì)自己默念這一句語(yǔ)音。按音頻播放順序依次吟誦“噢呣-哈瑞-噢呣”(12 min)、“哈里波爾-尼太-戈?duì)枴?6 min)、“瑪?shù)つ?莫漢那-木哇利-哈瑞波爾”(6 min)、“戈帕拉-戈文達(dá)-哇瑪-瑪?shù)つ?莫漢那”(10 min)進(jìn)行冥想，將注意力專注在瑜伽語(yǔ)音上，當(dāng)心游移他處時(shí)引回語(yǔ)音上，每組練習(xí)至少做50次。音頻播放結(jié)束后再練習(xí)5次完全呼吸約1 min，然后緩慢睜開(kāi)眼睛，瑜伽語(yǔ)音冥想結(jié)束。結(jié)束后與護(hù)士反饋、交流。冥想時(shí)應(yīng)注意避免噪聲干擾，房間溫度適宜，衣著寬松，排空小便，冥想前盡量不要進(jìn)食，以免影響精神集中。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

本研究使用BPI對(duì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)第7天的疼痛強(qiáng)度和疼痛影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。疼痛強(qiáng)度包括目前疼痛程度、過(guò)去24 h內(nèi)疼痛的平均程度、疼痛最劇烈程度及疼痛最輕微程度4個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛，總分范圍0～40分；疼痛影響評(píng)估過(guò)去24 h內(nèi)疼痛對(duì)日常生活活動(dòng)功能的影響，包括日常生活、情緒狀態(tài)、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠和生活樂(lè)趣7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～10評(píng)分，0分表示無(wú)影響，10分表示完全影響，總分范圍0～70分。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.947～0.961。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛強(qiáng)度比較

干預(yù)前兩組疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)第7天觀察組疼痛強(qiáng)度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛強(qiáng)度比較 分

2.2 兩組疼痛影響比較

干預(yù)前兩組疼痛影響評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)第7天觀察組疼痛影響評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛影響比較 分

3 討論

3.1 瑜伽語(yǔ)音冥想可減輕晚期惡性腫瘤患者的疼痛程度

晚期惡性腫瘤患者由于瘤體增大壓迫鄰近血管組織、器官及神經(jīng)，機(jī)械性刺激感受器或化學(xué)性刺激激活化學(xué)感受器，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)疼痛，這種疼痛即為癌痛，且隨著患者病情進(jìn)展，癌痛程度明顯增加[8]。目前癌痛干預(yù)主要以三階梯止痛藥物干預(yù)為主，盡管療效顯著，但長(zhǎng)期使用阿片類藥物有較多的不良反應(yīng)，藥物成癮性問(wèn)題也非常嚴(yán)重，影響患者治療效果，降低患者生活質(zhì)量。2019年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)《成人癌痛指南》提出，由于疼痛涉及身體、社會(huì)心理和精神層面，癌痛的治療本質(zhì)上需要整合包括非藥物干預(yù)在內(nèi)的療法[9]。瑜伽語(yǔ)音冥想把注意力集中在呼吸練習(xí)和瑜伽語(yǔ)音的吟誦上，呼吸練習(xí)可放松全身肌肉，逐漸緩解身體的緊張。瑜伽語(yǔ)音冥想和特定腦區(qū)如前額葉、扣帶回等的激活模式及變化有關(guān)，可增加腦部邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)層調(diào)節(jié)，控制注意力，降低交感神經(jīng)興奮性，提高額葉腦電圖α波連貫性水平，規(guī)律α腦波的出現(xiàn)可使患者的過(guò)度思慮鎮(zhèn)靜下來(lái)，從而充分放松腦部和全身肌肉[10]。瑜伽語(yǔ)音冥想過(guò)程中患者的心情會(huì)變得平和，體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽、多巴胺、5-羥色胺等激素的分泌會(huì)更加活躍，β-內(nèi)啡肽屬于內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，能與嗎啡受體結(jié)合，產(chǎn)生止痛和欣快感，多巴胺是一種腦內(nèi)分泌物，主要負(fù)責(zé)大腦的情欲、感覺(jué)，將興奮及開(kāi)心的神經(jīng)傳遞給大腦，5-羥色胺是一種能產(chǎn)生愉悅情緒的信使，減少負(fù)性情緒，增強(qiáng)疼痛耐受力[11-12]。瑜伽語(yǔ)音冥想后，端粒酶活性增高，端粒酶可通過(guò)延長(zhǎng)染色體末端DNA片段來(lái)保持染色體的穩(wěn)定性，保證細(xì)胞活性，降低不斷復(fù)制的免疫細(xì)胞的壓力，維持人體免疫力，提高患者對(duì)疼痛的耐受[13]。本研究通過(guò)為期7 d的瑜伽語(yǔ)音冥想，觀察組疼痛強(qiáng)度、疼痛影響評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明瑜伽語(yǔ)音冥想能有效減輕晚期惡性腫瘤患者疼痛程度。

3.2 本研究的局限性

瑜伽語(yǔ)音冥想作為一種特定的冥想體系，簡(jiǎn)便易行，但在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域僅輔助應(yīng)用，還沒(méi)有建立完善的訓(xùn)練方案，也沒(méi)有直接的指標(biāo)來(lái)判定冥想的掌握程度，目前多僅限于主觀報(bào)告。由于患者住院時(shí)間的限制，本研究只進(jìn)行了為期7 d的晨起、睡前的瑜伽語(yǔ)音冥想干預(yù)，無(wú)法評(píng)估瑜伽語(yǔ)音冥想對(duì)晚期惡性腫瘤患者癌痛的遠(yuǎn)期效果，后期可適當(dāng)延長(zhǎng)研究時(shí)間，增加樣本量，開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證瑜伽語(yǔ)音冥想在癌痛管理及在其他疾病中的影響效果。