楊盼盼，陳黎明，黃麗華

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

癌癥疼痛(以下簡稱癌痛)是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛[1]。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率達60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。癌痛多為慢性過程，多數(shù)患者即使經(jīng)歷長期鎮(zhèn)痛治療但癥狀仍未緩解。若癌痛得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠和食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量[3]。因此，當前癌痛問題極其嚴峻，應(yīng)得到高度重視。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《癌痛三階梯止痛治療指南》癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療應(yīng)當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同性質(zhì)、作用強度的鎮(zhèn)痛藥物[3]。目前臨床上使用最強效的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類藥物，但阿片類藥物容易引起便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等不良反應(yīng)，長期使用還會增加成癮性[1,3]。瑜伽語音冥想又稱曼特拉(Mantra)冥想，是指通過聆聽一組特殊語音，把人的心意從某種世俗的思想、憂慮、欲念、精神負擔等引導離開[4]。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽語音冥想可以減輕慢性疼痛和功能障礙，緩減壓力，改善情緒、睡眠和生活質(zhì)量[5]，但在減輕晚期惡性腫瘤患者癌痛中應(yīng)用較少。本研究將瑜伽語音冥想應(yīng)用于某三級綜合醫(yī)院住院的晚期惡性腫瘤伴癌痛患者，觀察其對減輕疼痛程度的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用瑜伽語音冥想緩解癌痛提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)病理學、細胞學診斷或結(jié)合影像學特異性腫瘤標記診斷為癌癥，符合晚期腫瘤診斷標準[1]，卡氏功能評分(Karnofaky)[6]≥70分(表示生活部分自理)；預期住院時間≥7 d；年齡≥18歲；知曉病情及預后；思維清晰，記憶力正常，溝通良好；有疼痛主訴；自愿參與本研究。排除標準：病情不穩(wěn)定，因外傷、炎癥等與腫瘤無關(guān)的因素引起疼痛。脫落標準：由于疾病原因無法繼續(xù)治療者，出院、轉(zhuǎn)診者，中途主動退出本研究者。納入2019年1月23日至9月30日的住院患者124例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各62例，研究過程中觀察組2例未滿7 d出院、3例病情惡化而失訪，對照組3例未滿7 d出院、1例因家屬和患者要求進行化療、1例因病情惡化而失訪，最終納入對照組和觀察組各57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預方法

1.2.1對照組

采取癌癥三階梯止痛法及常規(guī)護理。根據(jù)患者疼痛程度有針對性地選用不同性質(zhì)、強度的鎮(zhèn)痛藥物?；颊呷朐汉笥勺o理人員做好入院宣教，介紹病房環(huán)境，簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory，BPI)[7]的監(jiān)測方法，藥物止痛的作用和不良反應(yīng)等。BPI目前的疼痛程度評分1～3分(輕度疼痛)患者選用非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚；4～6分(中度疼痛)患者選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物，如抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥和雙膦酸鹽類藥等；7～10分(重度疼痛)患者首選強阿片類藥，合用非甾體類抗炎藥物或?qū)σ阴０被右约拜o助鎮(zhèn)痛藥物。住院期間做好基礎(chǔ)護理、心理護理，按照規(guī)定時間間隔規(guī)律性遵醫(yī)囑給予止痛藥，根據(jù)具體病情和個體化差異調(diào)整藥物及劑量，加強監(jiān)護，應(yīng)用BPI每天睡前評估記錄患者疼痛程度、疼痛影響，連續(xù)觀察7 d。

1.2.2觀察組

在癌癥三階梯止痛法及常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施瑜伽語音冥想，每天2次，每次30 min，分別于患者晨起6：30、睡前20：00時實施，連續(xù)7 d。由經(jīng)過瑜伽語音冥想培訓的護士在首次實施前向患者講解瑜伽語音冥想的目的和實施方法，使患者能堅持配合完成本研究。實施時將患者安置于安靜、隔音效果好的房間中，可坐于軟硬適中的床上或者椅子上，無法長時間坐的患者可臥于軟硬適中的床上。護士使用便攜式音箱播放語音冥想經(jīng)典合集音頻，指導患者按適合自己的姿勢坐好或躺好，雙眼部分或完全閉合，根據(jù)導語進行瑜伽語音冥想呼吸練習5次，用鼻腔均勻而緩慢呼吸，注意力高度集中于自己的呼吸，吸氣深長，但不是深長到覺得兩肩和頸部吃力，每次吸氣都在心里對自己說“我自覺到自己正在吸氣”，每次呼氣都對自己說“我自覺到自己正在呼氣”；再過渡到正常或者緩慢呼吸，將注意力集中于自己的呼吸，但不試圖控制自己的呼吸，放松全身肌肉，逐漸緩解身體緊張，約1 min；然后按照瑜伽語音的導語繼續(xù)做呼吸練習，每次呼氣以感到舒適為限，不應(yīng)該是匆忙的，而應(yīng)該是逐漸、穩(wěn)定且前后一致的，用最深沉的、可以聽見的聲音吟誦語音如“噢呣-哈瑞-噢呣”，吟誦得響亮到足以讓自己雙耳聽得到，速度與呼氣過程一樣長，“噢呣-哈瑞-噢呣”語音不能短促地沖口而出，應(yīng)該是延長誦念出來的“噢……呣……哈……瑞……噢……呣……”，每次吸氣時心里對自己默念這一句語音。按音頻播放順序依次吟誦“噢呣-哈瑞-噢呣”(12 min)、“哈里波爾-尼太-戈爾”(6 min)、“瑪?shù)つ?莫漢那-木哇利-哈瑞波爾”(6 min)、“戈帕拉-戈文達-哇瑪-瑪?shù)つ?莫漢那”(10 min)進行冥想，將注意力專注在瑜伽語音上，當心游移他處時引回語音上，每組練習至少做50次。音頻播放結(jié)束后再練習5次完全呼吸約1 min，然后緩慢睜開眼睛，瑜伽語音冥想結(jié)束。結(jié)束后與護士反饋、交流。冥想時應(yīng)注意避免噪聲干擾，房間溫度適宜，衣著寬松，排空小便，冥想前盡量不要進食，以免影響精神集中。

1.3 觀察指標及評價方法

本研究使用BPI對兩組患者干預前和干預第7天的疼痛強度和疼痛影響進行評價。疼痛強度包括目前疼痛程度、過去24 h內(nèi)疼痛的平均程度、疼痛最劇烈程度及疼痛最輕微程度4個條目，每個條目采用0～10評分，0分表示無痛，10分表示最痛，總分范圍0～40分；疼痛影響評估過去24 h內(nèi)疼痛對日常生活活動功能的影響，包括日常生活、情緒狀態(tài)、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠和生活樂趣7個條目，每個條目采用0～10評分，0分表示無影響，10分表示完全影響，總分范圍0～70分。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.947～0.961。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛強度比較

干預前兩組疼痛強度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預第7天觀察組疼痛強度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛強度比較 分

2.2 兩組疼痛影響比較

干預前兩組疼痛影響評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預第7天觀察組疼痛影響評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛影響比較 分

3 討論

3.1 瑜伽語音冥想可減輕晚期惡性腫瘤患者的疼痛程度

晚期惡性腫瘤患者由于瘤體增大壓迫鄰近血管組織、器官及神經(jīng)，機械性刺激感受器或化學性刺激激活化學感受器，導致機體出現(xiàn)疼痛，這種疼痛即為癌痛，且隨著患者病情進展，癌痛程度明顯增加[8]。目前癌痛干預主要以三階梯止痛藥物干預為主，盡管療效顯著，但長期使用阿片類藥物有較多的不良反應(yīng)，藥物成癮性問題也非常嚴重，影響患者治療效果，降低患者生活質(zhì)量。2019年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)《成人癌痛指南》提出，由于疼痛涉及身體、社會心理和精神層面，癌痛的治療本質(zhì)上需要整合包括非藥物干預在內(nèi)的療法[9]。瑜伽語音冥想把注意力集中在呼吸練習和瑜伽語音的吟誦上，呼吸練習可放松全身肌肉，逐漸緩解身體的緊張。瑜伽語音冥想和特定腦區(qū)如前額葉、扣帶回等的激活模式及變化有關(guān)，可增加腦部邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)層調(diào)節(jié)，控制注意力，降低交感神經(jīng)興奮性，提高額葉腦電圖α波連貫性水平，規(guī)律α腦波的出現(xiàn)可使患者的過度思慮鎮(zhèn)靜下來，從而充分放松腦部和全身肌肉[10]。瑜伽語音冥想過程中患者的心情會變得平和，體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽、多巴胺、5-羥色胺等激素的分泌會更加活躍，β-內(nèi)啡肽屬于內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，能與嗎啡受體結(jié)合，產(chǎn)生止痛和欣快感，多巴胺是一種腦內(nèi)分泌物，主要負責大腦的情欲、感覺，將興奮及開心的神經(jīng)傳遞給大腦，5-羥色胺是一種能產(chǎn)生愉悅情緒的信使，減少負性情緒，增強疼痛耐受力[11-12]。瑜伽語音冥想后，端粒酶活性增高，端粒酶可通過延長染色體末端DNA片段來保持染色體的穩(wěn)定性，保證細胞活性，降低不斷復制的免疫細胞的壓力，維持人體免疫力，提高患者對疼痛的耐受[13]。本研究通過為期7 d的瑜伽語音冥想，觀察組疼痛強度、疼痛影響評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明瑜伽語音冥想能有效減輕晚期惡性腫瘤患者疼痛程度。

3.2 本研究的局限性

瑜伽語音冥想作為一種特定的冥想體系，簡便易行，但在醫(yī)學領(lǐng)域僅輔助應(yīng)用，還沒有建立完善的訓練方案，也沒有直接的指標來判定冥想的掌握程度，目前多僅限于主觀報告。由于患者住院時間的限制，本研究只進行了為期7 d的晨起、睡前的瑜伽語音冥想干預，無法評估瑜伽語音冥想對晚期惡性腫瘤患者癌痛的遠期效果，后期可適當延長研究時間，增加樣本量，開展多中心研究，進一步驗證瑜伽語音冥想在癌痛管理及在其他疾病中的影響效果。