官玉蓉，戴夏慧

衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000

隨著醫(yī)療技術水平的提高，顱腦損傷昏迷患者的救治存活率較前明顯提升，但救治后幸存者的意識障礙問題卻成為醫(yī)學界的棘手問題，如何促進腦性昏迷患者早日清醒成為重要課題之一[1]。由于腦組織損傷患者的神經(jīng)元細胞尚存在較高可塑性，腦性昏迷患者的治療原則是激發(fā)患者大腦皮層的生物電活動，最大可能誘發(fā)患者內(nèi)在的求生意志，進而促進其情感的覺醒，減少昏迷相關的不良事件發(fā)生[2-3]。刺激呼喚法是指借助于外界的各種刺激源如觸摸、聲音、光線等對患者形成刺激的一種方法，可促進顱腦損傷致昏迷患者大腦結構和腦神經(jīng)元的修復，重塑大腦功能，從而實現(xiàn)功能重組與促醒效應[3]。衢州市人民醫(yī)院嘗試將觸聽光刺激呼喚法應用于顱腦損傷昏迷患者，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者家屬均知情同意。選擇2017年10月至2019年3月收治于衢州市人民醫(yī)院的顱腦損傷昏迷患者88例為研究對象。納入標準：經(jīng)CT及癥狀體征檢查確診為顱腦損傷致腦性昏迷，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評分[4]≤8分，生命體征平穩(wěn)，傷前無聽覺、觸覺、光感障礙。排除標準：存在心、肝、腎等實質(zhì)性臟器病變，合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病，患顱腦腫瘤。脫落標準：干預期內(nèi)死亡、轉院者。根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各44例，若同一病房有不同組別的患者做適當調(diào)整，干預過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男27例，女17例；年齡36～52歲，平均(43.98±7.29)歲；腦挫傷16例，顱內(nèi)血腫14例，軸索損傷8例，腦干傷6例；GCS評分3～7分，平均(5.08±1.52)分。觀察組：男26例，女18例；年齡36～51歲，平均(43.52±7.47)歲；腦挫傷16例，顱內(nèi)血腫15例，軸索損傷6例，腦干傷7例；GCS評分3～7分，平均(5.22±1.37)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予顱腦損傷及腦性昏迷的常規(guī)護理。責任護士定期監(jiān)測患者生命體征和血生化指標，維持呼吸道通暢，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持和口腔護理，做好皮膚護理，合并感染者按醫(yī)囑予抗生素治療，對家屬做好健康宣教，維持病房良好的休養(yǎng)環(huán)境，干預時間4周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理基礎上加用觸聽光刺激呼喚法，干預時間4周。

1.2.2.1 聽覺刺激呼喚

責任護士向家屬了解患者平日喜愛的音樂類型，選取相應的純音樂保存于隨身聽中，每天早晨8：00將耳機塞入患者耳中，以適中的音量單曲循環(huán)播放15 min。指導與患者關系最親密的直系親屬回顧患者人生中最愉悅、最驕傲的事件，如接到大學錄取通知書、收獲第一份工資、迎接第一個孩子的降生、入住第一所住宅等，以文字形式記錄在紙上，每天上午9：00在床旁向患者講述，語言親和，感情飽滿，就像和正常清醒人交談一樣，每次20 min。

1.2.2.2 觸覺刺激呼喚

責任護士每天行皮膚觸覺刺激，先將柔軟的毛巾浸于溫水中，適當擰干保留一定濕度，依次擦拭患者頭、頸、胸、腹、雙上肢、手掌、雙下肢、腳掌，各部位擦拭2 min，動作輕柔。將毛巾分別蘸40℃熱水和0℃冰水，在患者掌心部位予以刺激，冷熱交替，兩種刺激持續(xù)時間各為2 min，間隔10 min，每次均做3組冷熱刺激，每天早上8：00和晚上10：00各做1次。

1.2.2.3 光感刺激呼喚

責任護士每天早晨8：00拉開患者病房的窗簾，引入病房外的光線，1 h后再拉上窗簾，再1 h后拉開窗簾，如此反復，直至晚上6：00。晚上6：00后先使病房的燈處于關閉狀態(tài)，1 h后再打開，再1 h后又關閉，如此反復，直至10：00正常熄燈。于有光線及開燈期合理安排護理操作，必須于無光線及關燈期前執(zhí)行完護理操作，并及時關燈，不可打亂原有的開關燈安排。

1.3 觀察指標和評價方法

1.3.1昏迷程度

干預4周后責任護士采用GCS評分對兩組患者的昏迷程度進行評定，包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個項目。睜眼反應：正常睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無反應1分。語言反應：回答正確5分，回答錯誤4分，含糊不清3分，只能發(fā)聲2分，不能發(fā)聲1分。運動反應：遵囑運動6分，刺痛定位5分，躲避刺痛4分，刺痛肢屈3分，刺痛肢伸2分，不能運動1分。總分3～15分，分數(shù)越高表示患者昏迷程度越輕。

1.3.2清醒率及清醒時間

干預4周后責任護士評價患者的清醒率和清醒時間。出現(xiàn)以下一種或幾種情況可判定為清醒：可執(zhí)行簡單指令；可以用語言或手勢表達“是/否”，不論對錯；表達可被理解的語言；在特定情境下，能對可能發(fā)生的情感或動作做出反應，而非反射性反應[5]。清醒率=清醒例數(shù)/總例數(shù)×100%，清醒時間為患者昏迷至清醒時的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-whitneyU檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分比較

干預后觀察組GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較

2.2 兩組患者清醒率和清醒時間比較

觀察組清醒率高于對照組，清醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者清醒率和清醒時間比較

3 討論

3.1 觸聽光刺激呼喚法可促進顱腦損傷昏迷患者蘇醒

重度腦性昏迷兇險性極高，長時間昏迷會出現(xiàn)壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓等不良事件，最終導致病情康復延遲，增加致殘、致死率[6]。大腦細胞受損后若尚未處于完全凋亡狀態(tài)，仍有機會借助于外界的一系列刺激性干預重建大腦結構及功能，促進腦細胞突觸間的新生聯(lián)系，使機體神經(jīng)功能獲得好轉與恢復。觸聽光刺激呼喚法從多個感官有意識地向顱腦損傷昏迷患者輸入外來刺激，刺激信號量大、刺激強度強、刺激通道多樣化，可增強促醒效應。通過播放患者喜愛的音樂曲目，向患者聲情并茂地講述患者人生中最愉悅、最驕傲的事件，利用外界聲頻信號源向患者輸送聽覺刺激，可提高患者對聲頻信號的感知度，以聲頻信號激活大腦組織的上行系統(tǒng)，提高機體大腦皮質(zhì)興奮度，釋放一定的腦電波，從而啟動與誘發(fā)意識復蘇過程[7]。擦拭患者各部位的皮膚，并進行冷熱刺激，可形成良好的觸覺刺激，促進腦干軸索系統(tǒng)再修復，形成神經(jīng)閉環(huán)，構建良好的大腦皮質(zhì)功能，也可增進大腦皮質(zhì)灌注血流，增加腦細胞供血，構建軸突代償形式，逐漸恢復腦細胞功能[8]。在光感刺激呼喚法中，通過定時交替拉開和拉上窗簾以及開關燈，人為控制外界光線的強弱刺激，可提升人體腦細胞的生物電活性，強化大腦皮質(zhì)層的興奮點，加快大腦蘇醒[9]。本研究聯(lián)合觸聽光刺激，增強呼喚促醒效應，促進顱腦損傷昏迷患者早日蘇醒，減輕昏迷程度。研究結果顯示，干預后觀察組GCS評分高于對照組，清醒率高于對照組，清醒時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究還存在一定的局限性，如未實現(xiàn)雙盲法，納入的樣本量有限，相關觀察指標較少等，今后將針對上述局限性設計更為科學、嚴謹?shù)难芯糠桨福云谌〉酶哒f服力與推廣價值的護理方案與研究成果。