袁曉亮 史紅雷 施云峰 吳浩然 王瑞濤 曹偉

（常州市武進人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 常州 213000）

泌尿系結(jié)石極其常見，且位置、大小、數(shù)目也不盡相同，可引起腎絞痛、血尿、少尿甚至無尿、急性腎功能不全等，給患者帶來很大的痛苦[1]。泌尿系結(jié)石的治療以微創(chuàng)為主，如輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡等。各種術(shù)式各有利弊，但合適術(shù)式的選擇能為患者減少病痛及負(fù)擔(dān)。

輸尿管鏡手術(shù)在泌尿系結(jié)石治療上占有重要地位。輸尿管硬軟鏡聯(lián)合手術(shù)對泌尿系多發(fā)結(jié)石治療的優(yōu)勢尤為突出。本研究通過對我院2015 年12 月—2019 年9 月的43 例多發(fā)結(jié)石的治療的觀察來評價輸尿管硬軟鏡聯(lián)合在治療泌尿系多發(fā)結(jié)石的療效。

1.資料與方法：

1.1 一般資料

選取我院2015 年12 月—2019 年9 月收治的多發(fā)尿路結(jié)石的患者43 例，其中單側(cè)輸尿管結(jié)石11 例，同側(cè)輸尿結(jié)石、腎臟結(jié)石15 例，一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎臟結(jié)石12 例，一側(cè)輸尿管結(jié)石、雙側(cè)腎臟結(jié)石3例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石、雙側(cè)腎臟結(jié)石1 例。其中年齡23 ～75 歲，男性26 例，女性17 例，21 例合并高血壓，4 例合并糖尿病。

1.2 方法

所有患者均采取二期手術(shù)：一期行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)+D-J 管置入術(shù)，二期行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)+D-J 管置入術(shù)。

一期手術(shù)采用WOLF F8/9.8 輸尿管硬鏡進入膀胱，置入導(dǎo)絲至輸尿管，輸尿管硬鏡在液壓泵灌注下沿導(dǎo)絲進入輸尿管予以碎石，先行處理輸尿管結(jié)石，再二期軟鏡處理腎結(jié)石，如輸尿管結(jié)石碎石失敗則置入D-J 管，二期輸尿管軟鏡處理。

二期手術(shù)采用硬鏡進鏡拔除D-J 管，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘至腎盂，采用人工低壓灌注，經(jīng)軟鏡置入200μm 光纖，調(diào)整鈥激光(1.0J/8 ～10Hz)將結(jié)石粉碎至直徑＜3mm。較大塊狀結(jié)石，予套石籃取出，剩余部分殘石自行排出。術(shù)后留置D-J 管，術(shù)后查KUB 明確碎石效果及D-J 管位置。留置D-J 管1-2 月，拔除后復(fù)查腎臟B 超、腎功能。

2.結(jié)果

手術(shù)情況：輸尿管硬鏡手術(shù)時間（10 ～101）min，平均（29±17）min；輸尿管軟鏡手術(shù)時間（30～167）min，平均（71±30）min。輸尿管結(jié)石長徑（0.5 ～2.3）cm，平均（1.2±0.4）cm，腎臟結(jié)石長徑（0.5 ～3.0）cm，平均（1.2±0.5）cm。

并發(fā)癥：1 例患者輸尿管硬鏡術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫，術(shù)后4 月血腫完全吸收后行輸尿管軟鏡碎石治療。3 例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染，主要表現(xiàn)為高熱，白細(xì)胞升高，CPR、PCT 升高，其中1 例尿培養(yǎng)屎腸球菌、1例血培養(yǎng)大腸埃希氏菌、1例血培養(yǎng)銅綠假單胞菌，分別予萬古霉素、比阿培南治療后痊愈出院。

結(jié)石殘留：所有患者2 次術(shù)后2 周清石率81.4%（35/43）；2 次術(shù)后4 周清石率93.0%（40/43）；2 例殘留較大結(jié)石，經(jīng)ESWL 治療1 ～2 次。4 例配合體位排石床體位排石。術(shù)后2 月拔除D-J 管后復(fù)查腎臟B 超，術(shù)前所有腎積水患者積水情況明顯好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)正常。

3.討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，且多需手術(shù)干預(yù)。近年來，隨著腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷的發(fā)展及普及，尿路結(jié)石的治療進入了全面微創(chuàng)時代，尤其是輸尿管鏡碎石技術(shù)的應(yīng)用，給患者帶來福利。輸尿管鏡碎石技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、可重復(fù)等特點，成為泌尿系結(jié)石治療的主要治療方法。

輸尿管硬鏡碎石術(shù)是輸尿管中下段結(jié)石的主要治療方法，輸尿管硬鏡易于掌握且碎石效果顯著，深受泌尿外科醫(yī)生喜愛，優(yōu)點在于其直視下進入輸尿管，視野清晰寬大，操作空間寬敞，可放置氣壓彈道撞針或鈥激光光纖，也可以置入異物鉗或活檢鉗進行相應(yīng)的操作。氣壓彈道撞針對輸尿管壁的冷損傷較小，與之帶來的并發(fā)癥（尤其是輸尿管穿孔及術(shù)后狹窄）也小[2]。但因其液壓泵灌注高壓，偶會引起腎臟包膜下血腫及嚴(yán)重感染，使得臨床醫(yī)生心有疑慮[3]。本研究中，出現(xiàn)1 例腎臟包膜下血腫及3 例嚴(yán)重感染案例。術(shù)后血腫的出現(xiàn)與術(shù)者的經(jīng)驗及操作密切相關(guān)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制灌注壓力及控制碎石時間。當(dāng)然，患者身體狀態(tài)及腎臟條件也不能忽視，而且往往為主要原因[4]。術(shù)后感染的出現(xiàn)，往往手中有所征象，如碎石堅硬、輸尿管鞘位置欠佳，尿液渾濁甚至存在膿胎。我們的經(jīng)驗如出現(xiàn)數(shù)個上述征象，需謹(jǐn)慎操作并盡快結(jié)束手術(shù)。

輸尿管軟鏡適應(yīng)輸尿管上段、腎盂、腎盞結(jié)石的處理，因其可以彎曲，可以對腎盂、各個腎盞進行碎石。但是輸尿管軟鏡的彎曲有一定的限度且受光纖的影響，對腎臟下盞碎石存在困難，尤其是腎盂腎盞交角較小時手術(shù)往往失敗，但有研究報道提示術(shù)中改變患者體位或?qū)⒒紓?cè)腰部墊高可改變結(jié)石在腎盂腎盞的位置從而降低手術(shù)的失敗率[5]。如果結(jié)石較大較硬，輸尿管軟鏡鈥激光碎石效率往往較低，且需術(shù)后自行排石，為醫(yī)生所詬病。

輸尿管硬鏡及軟鏡各有適應(yīng)癥且各有利弊，且結(jié)石的多發(fā)性及復(fù)雜性（如輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石），往往需要輸尿管硬軟鏡的配合才能取得理想的療效。

臨床上多部位多數(shù)量結(jié)石的患者并不在少數(shù)，單純的輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡很難取得滿意的療效。而采取一期輸尿管軟鏡手術(shù)處理結(jié)石有10%左右的失敗率[6]，這使得臨床醫(yī)生頗有顧慮，需慎重選擇（尤其是初步開展輸尿管軟鏡碎石的單位）。失敗點主要表現(xiàn)在輸尿管鞘位置欠佳，影響手術(shù)操作，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。故本研究中采用分期處理結(jié)石，并取得良好療效，雖需患者二次手術(shù)，但減少了損傷，避免了風(fēng)險，我們認(rèn)為這是術(shù)式一種處理復(fù)雜性尿路結(jié)石有效安全的選擇。