劉懷軍 郝宗耀 梁朝朝（通訊作者）

（1 安徽省渦陽縣醫(yī)院泌尿外科 安徽 亳州 233600）

（2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽 合肥 230022）

復(fù)雜性腎結(jié)石多為鹿角樣結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石，對于無積水性復(fù)雜性腎結(jié)石，由于結(jié)石負(fù)荷大，穿刺空間小，手術(shù)的難度較大，術(shù)后的并發(fā)癥較多。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的首選方法，建立適宜的PCNL 入路通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。從腎上盞入路與腎下盞所成角度大，能夠觀察并處理腎小盞內(nèi)結(jié)石，提升結(jié)石清除效果。而從腎中、下盞入路有時難以觀察到與通道呈銳角的腎小盞內(nèi)結(jié)石[1]。分析腎上盞入路PCNL 的臨床應(yīng)用及療效，現(xiàn)具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2018 年1 月—2019 年10 月在我院泌尿外科治療的30 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。男12 例，女18 例，年齡25 ～74 歲，平均年齡（43.6±11.2）歲，病程3 個月～9 年，平均（4.0±2.2）年；所有患者均經(jīng)B 超、腎臟螺旋CT 平掃或靜脈腎盂造影檢查（IVP）確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，均使用腎上盞入路PCNL 治療，結(jié)石直徑＞2cm，平均（2.9±0.5）cm；其中，完全鹿角型結(jié)石4 例，部分鹿角型結(jié)石8 例，多發(fā)結(jié)石18 例；合并腎積水24 例，無積水6 例；排除嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙等。

1.2 方法

30 例患者均行腎上盞入路PCNL 術(shù)，全麻，先取截石位，患側(cè)輸尿管留置F6 輸尿管導(dǎo)管，膀胱留置導(dǎo)尿管，后采取俯臥位，使用Philip550 彩超探頭置于十一肋間，了解腎臟結(jié)構(gòu)，確定好上盞及結(jié)石的位置，測量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，根據(jù)術(shù)前擬定的最佳經(jīng)皮腎穿刺通道穹窿部入針穿刺，穿刺成功時可見尿液溢出，經(jīng)穿刺針芯置入斑馬導(dǎo)絲，到達(dá)集合系統(tǒng)，切開皮膚1cm，退出穿刺針，用筋膜擴(kuò)張器沿沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張建立通道，由6F 分兩步建立F24 經(jīng)皮腎標(biāo)準(zhǔn)通道；將9.8F Olympus 輸尿管鏡插入鞘中，觀察腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，使用EMS 五代超聲碎石清石，高壓脈沖注水，將碎石沖出，較大結(jié)石用取石鉗夾出。若單個通 道難以完全取盡結(jié)石，可在超聲下建立第2 個通道進(jìn)行多通道取石，以提高取石效果[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后5d 復(fù)查B 超，記錄手術(shù)時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。

2.結(jié)果

手術(shù)時間40 ～110 分鐘，平均65 分鐘，術(shù)中出血量80-120ml，平均（100.4±11.5）ml，術(shù)后平均住院7d；單通道19 例（63.33%），雙通道11 例（36.67%），一期手術(shù)24 例（80%），一期結(jié)石清除率91.67%%（22/24），有結(jié)石殘余行二期手術(shù)6例（20%），將結(jié)石完全取凈，無一改開放性手術(shù)；術(shù)后介入止血1 例（3.33%），無大出血、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪3 個月，腎積水均有不同程度的改善，無輸尿管狹窄發(fā)生。

3.討論

PCNL 是臨床治療腎結(jié)石的主流術(shù)式，但手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立最佳工作通道。通過最少的通道取盡最多的結(jié)石，且并發(fā)癥發(fā)生率低，此為最佳通道。以往臨床有從后中組腎盞入路的研究報道，認(rèn)為中盞入路最為可靠安全，能夠順利進(jìn)入上盞、下盞和腎盂，但這要求各盞間的夾角＞80°，可實際臨床中各盞的夾角一般都＜80°，導(dǎo)致部分結(jié)石難以取凈[4]。因此，后中組腎盞入路并不是理想的PCNL 入路方式。

經(jīng)上盞入路為PCNL 術(shù)提供了新的選擇，能夠精簡硬鏡到達(dá)集合系統(tǒng)各個地方的路徑，甚至能到達(dá)輸尿管的更遠(yuǎn)端，具有居高臨下、視野開闊、觀察和清除結(jié)石效果好等優(yōu)勢，并可放置雙J 管，操作更為方便、安全。PCNL 的優(yōu)點總結(jié)如下：①采用彩超十一肋間定位腎上盞，穿刺時注意避開胸膜及肋間血管，根據(jù)腎臟的解剖，上半腎較下半腎位置較為固定，故建上盞通道時不易丟通道。②通道建立采用標(biāo)準(zhǔn)通道（F24）EMS 五代超聲碎石清石，超聲探桿自上而下，術(shù)中操作空間較大，有利于對下盞的背側(cè)和腹側(cè)盞結(jié)石清理，碎石和清石的效率較高。③腎鏡在碎石和清時由于和腎臟的長軸一致，擺動時腎臟的順應(yīng)性較好，對通道和腎盞頸部的撕裂幾率較小。故術(shù)中，術(shù)后并發(fā)大出血的幾率較小，使手術(shù)的安全性大大提高。④對于平行盞結(jié)石或變異腎盞的結(jié)石，需要建第二或第三通道時，預(yù)留出更多的空間，由于第二或第三通道較上盞通道較遠(yuǎn)，故通道之間的撕裂機(jī)會發(fā)生較低，保證了第二或第三通道的鏡體擺動范圍寬松。避免不必要的并發(fā)癥[5]。但術(shù)中操作應(yīng)注意動作輕柔、提高手術(shù)操作技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本結(jié)果顯示，手術(shù)時間40 ～110 分鐘，平均65 分鐘，術(shù)中出血量80 ～120ml，平均（100.4±11.5）ml，術(shù)后平均住院7d；單通道19 例（63.33%），雙通道11 例（36.67%），一期手術(shù)24 例（80%），二期手術(shù)6 例（20%），一期結(jié)石清除率91.67%%（22/24），術(shù)后介入止血1 例（3.33%），無大出血、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。充分證明上盞徑路PCNL手術(shù)微創(chuàng)、高效、安全，能有效減少手術(shù)通道，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，降低二次手術(shù)率，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為PCNL 手術(shù)的首選入路方式。對于腎上盞與腎中盞夾角較小且腎中盞較為狹長的患者，經(jīng)上盞入路難以到達(dá)中盞，則可增加一個經(jīng)后中組腎盞的通道，提升結(jié)石清除效果，但對于大部分患者來說，單通道即可達(dá)到良好效果，無需增加通道[6]。

綜上所述，上盞入路通道在復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)中有著明顯的技術(shù)優(yōu)勢，是PCNL 手術(shù)的可靠入路方式，具有結(jié)石解除率高、高效、便捷、安全等優(yōu)勢，值得在臨床中使用。