俞曉珍

患者男性，69 歲。因“反復(fù)心悸1 周余”收住入院。臨床診斷：竇性心動(dòng)過緩，三度房室傳導(dǎo)阻滯。植入RED01 型雙腔永久起搏器（美國美敦力公司），植入起搏器后動(dòng)態(tài)心電圖檢查示（圖1）：心房感知心室起搏（ventricular pacing atrial sensing triggered，VAT），竇性頻率約 100 次 /min，SAV160 ms，第 9 個(gè)P（AR）波未被心室跟蹤，AR 后 300 ms 處發(fā)放心房起搏（atrial pacing，AP），且于 AP 后 80 ms 發(fā)放心室起搏脈沖。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：雙腔起搏器，VAT 工作方式，起搏器開啟空白期心房撲動(dòng)搜索功能。

討論空白期心房撲動(dòng)搜索（blanked flutter search，BFS）功能是美敦力公司開發(fā)的一項(xiàng)起搏器特殊功能[1]。2∶1 心房撲動(dòng)時(shí)，規(guī)律的F 波與QRS波群的2∶1 傳導(dǎo)關(guān)系可能會(huì)使一個(gè)F 波落在感知器的不應(yīng)期中而不被感知、不被計(jì)數(shù)；而另一個(gè)F波計(jì)數(shù)的結(jié)果僅為實(shí)際F 波數(shù)量的1/2，有可能低于模式轉(zhuǎn)換的心房頻率而不觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換，并有可能誘發(fā)較快的心室起搏而損害心功能或引起其他不良后果，為了使起搏器能排除2∶1 心房撲動(dòng)，設(shè)計(jì)了BFS 功能。BFS 運(yùn)作時(shí)心室起搏（vebtricular pacing，VP）、心房感知（atrial sensing，AS）頻率通常較快，一般在 100～162 次 /min，起搏器在連續(xù)的AS-VP 感知方式中，且連續(xù)8 個(gè)AA 間期＜2 倍的心房總空白期（TAB）[TAB=感知的房室間期（SAV）+心室后心房空白期（PVAB）]；或連續(xù)8 個(gè)AA 間期＜2 倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期時(shí)觸發(fā)BFS 功能，起搏器自動(dòng)延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期（PVARP）到400 ms，PVARP 的延長(zhǎng)使原來的AS 變成不應(yīng)期心房感知（AR），VP 延遲發(fā)放，延長(zhǎng)的VA 間期使原來空白期的P 波被感知，從而使連續(xù)的2 個(gè)P 波被心房感知器感知，使真正的P 波頻率和間期被測(cè)定，同時(shí)在AR 后開啟300 ms 的警覺期，如果在此期間內(nèi)未檢測(cè)到AS，則于AR 后300 ms 發(fā)放AP 脈沖，于AP后80 ms 處發(fā)放VP 脈沖，如本例患者。

起搏心電圖AV 間期80ms 現(xiàn)象還可見于以下情況：非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏（noncompetitive atrial pacing，NCAP），心房同步起搏（atrial synchrony pacing，ASP）、心室起搏管理功能（managed ventricular pac-ing，MVP）等。本例主要與 NCAP、ASP 相鑒別[2]，三者 AR 后均可出現(xiàn) 300 ms 間期、AV 間期 80 ms 現(xiàn)象，但NCAP、ASP 是P-波或房性期前收縮與AP的距離（為 300 ms），BFS 是固有的心房波與 AP 的距離（為 300 ms），可與之鑒別；另外本例 P 波（AR）未觸發(fā)心室起搏，易診斷起搏器心房感知不良，也應(yīng)引起注意。

圖1 患者的動(dòng)態(tài)心電圖片段（AS：心房感知，AR：不應(yīng)期心房感知，PVARP：心室后心房不應(yīng)期，AV：房室間期）