倪紅林 蔣苗苗 焦婷

例1患者男性，65 歲。臨床診斷：心律失常，室性期前收縮。本院常規(guī)心電圖（圖1）示：竇性心律（74 次 /min）；PR 間期 0.18 s，QRS 時(shí)間 0.08 s，下壁導(dǎo)聯(lián)T 波低平或倒置。圖中可見3 次室性期前收縮，其代償后可見 QRS 時(shí)間 0.11 s，V1呈 rSR’，V5呈qRs 型，s 波略粗鈍，其前 PR 間期仍為 0.18 s。心電圖診斷：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，慢頻率依賴性不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T 波改變。

例2患者男性，87 歲。因“眩暈5 h，暈厥原因待查”入院。患者5 h 前在下樓過程中出現(xiàn)眩暈，跌倒在地，無胸痛、胸悶。床邊心電圖示：竇性心律（88次 /min），PR 間期 0.21 s，R6為房性期前收縮，其后出現(xiàn)連續(xù)的竇性P 波未順傳心室，形成8.44 s 心室長間歇，且未見逸搏出現(xiàn)。心電圖診斷：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，房性期前收縮誘發(fā)慢頻率依賴性陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯伴心室長間歇。患者因病情危急，行“臨時(shí)起搏器植入術(shù)”。之后患者未再發(fā)生暈厥，次日行“永久雙腔起搏器植入術(shù)”。

討論慢頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯是指心率減慢、心動周期延長時(shí)出現(xiàn)的阻滯現(xiàn)象，又因落入動作電位4 相發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯故又稱4 相傳導(dǎo)阻滯，可分為束支（包括分支）和房室傳導(dǎo)阻滯。

慢頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的機(jī)制是病理狀態(tài)下的束支纖維在心率緩慢的情況下出現(xiàn)4 相自動除極。過遲激動到達(dá)時(shí)，該束支膜電位已處于部分除極的低極化狀態(tài)，該激動傳導(dǎo)發(fā)生障礙[1]。正常浦肯野纖維的閾電位是-70 mV，仍能維持良好的傳導(dǎo)性，只有降至-65 mV 至-60 mV 時(shí)才會出現(xiàn)局部阻滯。因此目前認(rèn)為慢頻率依賴性束支傳導(dǎo)阻滯除了4 相除極及心率緩慢作為基本條件外，尚須具備下列電生理異常之一或共同作用：（1）閾電位降低；（2）膜反應(yīng)性降低[1]。臨床所見的4 相束支傳導(dǎo)阻滯，幾乎均見于器質(zhì)性心臟病，有的是永久性束支傳導(dǎo)阻滯的前驅(qū)表現(xiàn)[1]。4 相束支傳導(dǎo)阻滯以左束支傳導(dǎo)阻滯形式出現(xiàn)較多[1]。例1 患者室性期前收縮后出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯提示4 相右束支傳導(dǎo)阻滯，相對比較少見。需要鑒別的是起源于左束支附近的室性逸搏，但患者PR 間期固定為0.18 s，故可以排除。

圖1 例1 患者的心電圖

圖2 例2 患者的心電圖（A：12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，B：Ⅱ連續(xù)記錄）

例2 患者在房性期前收縮后房室傳導(dǎo)由1∶1突然中斷，發(fā)生了暫發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)出現(xiàn)了長達(dá)8.44 s 心室停搏，且未見次級逸搏點(diǎn)出現(xiàn)，考慮慢頻率依賴性陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯（paroxysmal atrioventricular block，PAVB）。大多數(shù) PAVB 是心動過速依賴型，也有少數(shù)報(bào)道心動過緩依賴型。前者發(fā)生的可能機(jī)制是在二度房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上，心房率增快后在房室交接區(qū)引起了重復(fù)發(fā)生的隱匿性傳導(dǎo)引起長時(shí)間心室停搏；后者發(fā)生機(jī)制考慮為4 相房室傳導(dǎo)阻滯，即希浦系統(tǒng)內(nèi)病變的關(guān)鍵部位發(fā)生自發(fā)性舒張期除極化，或閾電位上移（增高）[1]。4相房室傳導(dǎo)阻滯需要與迷走張力升高所致的房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行鑒別，患者在下樓梯及中午清醒狀態(tài)發(fā)生，可以排除。

電生理檢查證實(shí)PAVB 阻滯部位均在希氏束和希氏束下（部分患者可記錄到二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯）[2]。另外心室停搏時(shí)間往往因逸搏節(jié)律延遲發(fā)生或不發(fā)生而延長，會導(dǎo)致顯著血流動力學(xué)的惡化，甚至發(fā)生阿-斯綜合征。所以PAVB 是一種危急房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)盡早明確診斷，并根據(jù)患者的癥狀植入相應(yīng)的起搏器。